膝骨关节炎，让人头痛不已，怎样治疗？

膝骨关节炎(KOA)是高度流行的致残性老年关节疾病，使患者长期遭受慢性疼痛，生活质量下降。如何有效的减轻膝关节疼痛，提高患者的生存质量，一直是临床医生关注的重点。

一、祖国医学对膝骨关节炎的认识

1.病因病机

膝骨关节炎中医病名为“骨痹”，从其病因病机和临床表现看，当属于中医“骨痹”、“膝痹”等范畴。

本病好发于中老年人，且随着年龄的增长发病率逐渐升高，中老年人肝肾亏虚，气血不足，筋骨不得濡养，以致筋痿骨疲、屈伸不利。

加之风、寒、湿、热等邪气留滞肢体关节，闭阻经脉，不通则痛，或郁而化热，由此产生湿热、血瘀，亦是其主要的致病因素，故该病属本虚标。

2. 辨证论治

由于KOA的致病因素复杂，因此辩证分型也较多。邓素玲教授将KOA分为早、中、晚3期，然后根据分期的不同，采用不同的手法、中药治疗。

黄桂成教授对于膝骨关节炎的辩证，多从络病角度辨治，强调从发病因素、病程久暂、阴阳表里、寒热虚实、气病血病几个方面着手，治疗上提倡“以通为用”，并善于运用辛味药、虫类药、藤类药、补益药等蠲痹通络，临床运用具有显著的疗效。

二、中医对膝骨关节炎的治疗方法

1.中医内治法

荆琳等运用补肾除湿方治疗早期肝肾亏虚型膝骨关节炎75例，结果发现补肾除湿IL-1β、TNF-α水平取得显著疗效。

卢敏教授运用加味独活寄生合剂治疗风寒湿痹、肝肾亏虚证膝骨关节炎45例，经8个疗程治疗后,患者膝关节液中IL~(-1)、IL-6、TNF-α及ON的含量明显降低，膝关节疼痛减轻，功能明显改善。

也可应用中成药治疗膝骨关节炎。有研究发现,使用金天格胶囊、痹祺胶囊以及仙灵骨葆联合应用氨糖可以提升总有效率、降低VAS评分等结局指标,并且可以减少不良反应,获得较好的安全性。

2.中医外治法

中医外治法是将中药运用非口服的方法，通过刺激经络、穴位、皮肤、黏膜、肌肉、筋骨等来防治疾病的一种传统医学疗法，常用的包括中药熏洗、中药外敷、中药离子导入等。

王建伟教授运用“和伤散”熏洗治疗轻中度风寒湿痹型膝骨关节炎，2周后，患者VAS评分、WOMAC评分、生活质量评分、步态分析数据等指标明显改善。

庞金辉教授将舒筋液离子导入法治疗肝肾亏虚型KOA患者，疗程4周，可降低机体炎症反应，有较好的临床疗效，且有较高安全性。

3. 其它治疗

除了药物内服和外用治疗外，中医治疗膝骨关节炎还有诸如针刺、推拿、灸法、穴位贴敷等方法,对KOA患者症状的缓解也起到重要作用。刘洋通过针刺太冲、大陵穴配合常规腧穴治疗膝骨关节炎32例，治疗2个疗程后，总有效率达90.62%。

王艳君等通过展筋活血方穴位贴敷联合局部冷敷治疗膝关节镜术后关节肿痛患者31例，治疗7天后，有效降低患者VAS评分及膝关节肿胀值，有效率达93.5%。

三、现代医学对膝骨关节炎的认识

1. 发病机制

膝关节骨关节炎(KOA)是世界上最常见的退行性关节疾病之一，也是导致残疾的主要原因之一。目前其具体发病机制尚不明确，一般认为KOA的发生与炎症反应、免疫、遗传等有关。

第一，细胞因子：已经证实，促炎症细胞因子，特别是IL-1β和TNF-α，在KOA的起始和发展中发挥了关键作用。IL-1β负责软骨破坏，而TNF-α驱动炎症过程。

这两种介质都能诱导软骨细胞和滑膜细胞产生其他促炎症细胞因子，如IL-6。IL-6是另一种促炎细胞因子，它增加滑膜组织中的炎症细胞数量，刺激软骨细胞增殖，增强IL-1β的作用。

第二，免疫机制：免疫机制在KOA的发病机制中起重要作用。单核细胞来源的巨噬细胞，作为主要的免疫细胞类型，在滑膜炎症中增加，在膝关节骨关节炎的进展中发挥重要作用。

第三，生物力学：研究表明，膝关节排列不良是KOA发生发展的一个关键因素，其特征是生物力学紊乱。比如，膝关节内翻排列不良可导致膝关节内侧患病的风险更高。

第四，遗传因素：有研究已证实KLK6基因突变及IL6基因相关表达的改变可能决定遗传性KOA的发生。最新研究表明，尿酸转运体中存在的遗传变异可能与KOA有关。

高尿酸血症与尿酸单钠晶体沉淀的风险增加有关，由这些晶体引发的炎症过程会导致软骨损伤，进而导致膝关节骨关节炎。

第五，饮食模式：富含纤维的饮食模式，如蔬菜、豆类和水果，与较低的KOA风险和较高的软骨厚度有关，因此，膳食纤维可能对保护软骨和减少KOA的风险有生物学作用。

四、膝骨关节炎的西医治疗

1.口服药物止痛药

在药理干预中，非甾体抗炎药、环氧合酶-2(COX-2)抑制剂和解热镇痛(对乙酰氨基酚)等止痛药起效较快，已被广泛使用和推荐。

虽然这些药物在疾病的急性发作时很受欢迎，但长期使用可能会导致严重的不良事件，如心血管疾病、肾毒性和肝脏毒性。

第一，解热镇痛药：对乙酰氨基酚（APAP）是一种非处方药，用于治疗轻到中度疼痛，包括膝骨关节炎(KOA)，这一作用可能与疼痛通路(包括感觉皮层和边缘上回)中大胆信号的激活减少有关。

第二，非甾体抗炎药（NSAIDs）：NSAIDs通过不同程度的选择性抑制环氧合酶(COX)1和2从而减少花生四烯酸转化成前列腺素等炎症介质，但不能改变疾病进程或组织关节破坏。

目前，临床常用的非甾体抗炎药包括美洛昔康、双氯芬酸钠、塞来昔布等。NSAIDs可使患者常发生一系列胃肠道相关的不良反应，部分患者甚至可能发生溃疡、穿孔等。

塞来昔布是COX-2特异性抑制剂，有研究表明塞来昔布200 mg具有良好且快速的镇痛效果，可减轻KOA患者疼痛数月，预防疾病复发，胃肠道和心血管并发症的低风险，已成为长期KOA治疗的首选药物，包括有严重合并症的患者。

第三，慢作用药物：症状性慢作用药物(SYSADOAS)是一组药物，包括双乙酸乙酯、氨基葡萄糖和硫酸软骨素(CS)，多年来一直用于非急性KOA症状的治疗。

2.关节腔内注射药物

目前用于膝骨关节炎关节腔内注射的药物主要有皮质类固醇(CS)、透明质酸(HA)和富血小板血浆(PRP)等。关节内(IA)CS注射是膝关节骨性关节炎症状管理的主要治疗方法,CS已被证实可以减疼痛程度，改善功能，但其益处可能是相对短暂的(<4周)。

PRP作为一种替代方法，有研究已经证实与CS注射相比，PRP注射在膝关节骨性关节炎的症状管理中具有更好的效果，包括改善疼痛，减少关节僵硬，在12个月的随访中更好地参与运动。

机体的软骨基质和关节溶液中含有透明质酸，对于轻度膝骨性关节炎患者可早期使用透明质酸关节腔内注射治疗，填充患者患侧关节，同时透明质还有抗炎之效，帮助患者尽早恢复关节滑液弹性与黏性，缓解疼痛。

3.手术治疗

第一，关节镜清理术：膝关节镜下清理术通过清理增生的滑膜及骨赘、游离体及撕裂的半月板,冲走膝关节腔内的炎症因子,避免刺激膝关节腔,延缓膝关节炎的发展，已被广泛运用于膝骨关节炎的治疗。

且有相关研究表示，膝关节镜清理术治疗膝骨关节炎成本低、效果好、安全可靠。

截骨术：膝关节周围截骨术(OAK)的原理是通过截骨矫正机械轴，重新平衡内侧和外侧间的力量，减轻软骨和软骨下骨所承受的压力。

具有保留本体感觉、关节功能恢复快等优点，大大延缓了骨性关节炎的进展，因此，OAK更适合相对年轻和需求较高的患者。

第四，膝关节置换术：对于重度膝关节骨关节炎的治疗，膝关节置换已取得了较满意的结果。

五、本文对膝骨关节炎的治疗

1.方药组成

加味苍柏散：苍术，白术，知母，黄柏，黄芩，当归，芍药，生地，木瓜，槟榔，羌活，独活，木通，防己，牛膝，甘草，杜仲，丹参。

2. 方药配伍分析

加味苍柏散以清热祛湿、活血通络为主，在临床报道中一般用于痛风性关节炎、下肢丹毒、下肢水肿等的治疗。本文在此方基础上加入杜仲、丹参治疗湿热痹阻型膝关节骨性关节炎，临床效果显著。

本文认为该方以苍术、白术为主药，祛湿健脾，并重用白术，因为白术在祛湿基础上具有健脾的作用。

知母、黄柏、黄芩去热；生地、赤芍活血凉血以清营，使湿热之邪自血分外透气分，从里达外，从而达到邪自外解的目的。

因湿热阻滞气血运行不杨，故采用血中气药之当归行散血滞而止痛；木瓜、槟榔行气；羌活、独活利关节，散风湿；用牛膝通经活血，补肝肾而强筋骨同时与木通、防己引药下行及消肿湿。

在治疗膝骨关节炎的过程中，辨病与辩证相结合，治疗过程中不仅清热祛湿、活血通经，而且加入活血调经，祛瘀止痛之丹参，补肝肾、强筋骨之杜仲，标本同治。

甘草和药。共同达到清热祛湿、活血通络之效。本文治疗膝骨关节炎的始终均重视补肝肾药物的使用，因为补肝肾药物可以延缓关节软骨破坏的进展，从根本上达到治疗膝骨关节炎的目的。

六、总结

越来越多证据表明，中医药通过辨证论治，病证结合，标本兼顾，充分发挥治疗的个体化与独特优势，可较好改善患者病情，促进膝关节炎功能恢复，引起广泛关注。