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尽管冠脉造影问世30余年以来始终被人们公认是临床冠心病诊断的“金标准”。但多年来的临床经验也提示人们，冠脉造影也并非在任何情况下都是最准确的诊断标准，特别是具有典型的心绞痛症状的患者冠状动脉造影可能是正常的，冠状动脉造影正常的冠状动脉不一定绝对没有冠状动脉血管病变。因为冠状动脉造影只能提供管腔的信息，而不能提供血管壁的信息。本文将梳理常见的造影正常的胸痛情况。 1. 心脏疾患 导致耗氧量不成比例增加的疾患，诸如主动脉和肺动脉狭窄、甲状腺功能亢进症； 2. 心肌病 梗阻或不伴梗阻的肥厚心肌病经常可发生典型心绞痛，肥厚型心肌病有时很类似于心绞痛的临床表现，会产生缺血性心肌病的心电图改变，临床上可见到误诊。 3. 慢性心肌炎 大约半数慢性心肌炎的病人有心绞痛，但冠状动脉却可能不显现明显的狭窄；心绞痛症状不够典型，但更有力的指标却是运动试验呈现ST段压低，其他研究应包括心肌活检等有助于确定诊断。 4. 远端冠状动脉狭窄 远端冠状动脉窄并不多见，但却很容易将远端冠状动脉狭窄报告为正常的冠状动脉造影结果，因此对正常冠状动脉心绞痛的病例，应仔细观察评价远端冠状动脉直径和血流充盈速度。 5. X综合征（微血管性心绞痛） 指有典型心绞痛的症状，心电图运动试验有缺血性ST段压低，冠状动脉造影可能正常，而冠脉血流储备降低的症候群，但是它不包括由于心外膜冠状动脉痉挛、左室肥厚及瓣膜性心脏病所致的症候群。 6. 邻近器官的疾患 反流性食道炎：胃内容物反流至食管引起反酸烧心。H2受体拮抗药或质子泵抑制药可减少胃酸及蛋白酶分泌； 胆绞痛：常突然发病，疼痛剧烈，可伴巩膜黄染、发热和白细胞增高；腹部B超常可以明确诊断； 肋软骨炎：触诊胸肋部有局部压痛，局部注射普鲁卡因或皮质激素可以缓解症状。 7. 全身疾患 继发于败血症，失血或药物应用造成的低血压；各种血液病造成的冠状动脉内相对供血不足或冠状动脉内血栓形成（白血病、严重的贫血、真性红细胞增多症、发绀性心脏病伴细胞增多和DIC等）可以在临床上出现心绞痛症状，对此应有所认识，避免误诊。 1. 心包炎 发生疼痛可类似心绞痛，除了经典的鉴别诊断方法外，超声心动图是最有效的探查心包积液的方法。 2. 冠状动脉血栓栓塞 指来自心脏或近侧动脉壁或其他部位的栓子经血液进入冠状动脉，阻塞冠状动脉血流而导致心肌缺血，引起心肌损伤甚至坏死的一种病理过程。其栓子包括最常见的血栓，也包括其他的菌栓、瘤栓、气体、脂肪、黏液栓等。冠状动脉栓塞最常见的症状为胸痛。 冠状动脉造影是诊断冠状动脉栓塞最重要的依据，但无法依据影像学特征区分冠状动脉栓塞和血栓形成。冠状动脉栓塞患者受累冠状动脉以外的冠状动脉多无严重狭窄，受累冠状动脉经血栓抽吸后也多无严重动脉粥样硬化。 经胸或食管的超声心动图、冠状动脉造影等检查对冠状动脉栓塞的诊断及判断栓子来源有重要的意义。另外，血管内超声或OCT等冠状动脉腔内影像学能很好地明确有无冠状动脉斑块破裂或侵蚀，对冠状动脉栓塞的鉴别和排除有重要的意义。 3. 暴发性心肌炎 起病急，进展迅速为特点，以发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发症状。许多患者早期仅有低热、明显乏力、不思饮食或伴有轻度腹泻，可持续3~5天或更长。前驱症状后的数日或1~3周，发生气短、呼吸困难、胸闷或胸痛等表现。 急诊胸痛伴心电图改变、心肌酶学升高，与心梗难以鉴别时，尽早完善，急诊造影不增加死亡率，但注意减少造影剂用量。 小结 由上述可见，胸痛病因的多样性，临床需要仔细进行鉴别诊断。在鉴别诊断过程中，千万不能忽略认真的病史询问及体格检查，它有时会左右诊治方向。 参考文献： [1] Gould KL, Johnson NP. Coronary Physiology Beyond Coronary Flow Reserve in Microvascular Angina: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2018;72(21):2642-2662. [2] Maharaj V, Velangi PS, Prins K, et al. Double Rule In: Concomitant Acute Coronary Occlusion and Pulmonary Embolism. JACC Case Rep. 2019 Dec;1(4):669-670. [3] 葛均波，钟南山. 人卫版内科学 (第 9 版). 2018. |
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