患者男性，72岁。因“小便失禁、行走不稳、精神症状一月”入院。头颅CT检查“脑积水，鞍区鞍上占位”。头颅MR检查：“鞍区、鞍上、第三脑室内占位，考虑巨大垂体腺瘤，伴梗阻性脑积水。”患者的有典型的脑积水症状，考虑系鞍区、鞍上、第三脑室内占位引起，影像上垂体腺瘤的诊断基本没有问题，结合实验室检查，考虑为无功能性垂体腺瘤。治疗计划为手术切除肿瘤，解除梗阻性脑积水。但此例患者复杂之处在于，肿瘤呈“雪人样”生长，肿瘤“腰部”纤细，鞍上部分为主。术前分析影像资料，预估肿瘤很可能被鞍膈分为鞍内和鞍上两部分，由于鞍膈的阻挡，术中清除鞍内肿瘤后，鞍上和第三脑室内肿瘤很可能无法下降至鞍内。若鞍上部分无法切除、梗阻性脑积水无法解除，患者很可能需要二次经颅手术。患者本身高龄，且术前心肺功能均存在一定问题，可能难以经受两次手术的创伤，不切除鞍上肿瘤又无法解决脑积水的问题。所以我们决定采取内镜经鼻经鞍结节、蝶骨平台入路，争取一次全切肿瘤。
首先在右侧鼻孔，取带蒂鼻中隔粘膜瓣，放置在后鼻孔处备用。
用高速磨钻，磨除鞍底骨质，磨除鞍结节和蝶骨平台后部骨质，两侧到内侧OCR。
先切开鞍底硬膜，取瘤减压剥离鞍内肿瘤，上方见鞍膈塌陷，两侧到海绵窦内侧壁，未见肿瘤残余。鞍上、第三脑室内的肿瘤果然如术前预期，完全被鞍膈阻挡在上方。
鞍内填塞好明胶海绵和棉片，冲洗暴露之前已经显露好的，双侧内侧OCR之间的鞍结节、蝶骨平台处硬膜，准备切开。
切开鞍结节，蝶骨平台处硬膜，向两侧显露视神经和颈内动脉。
蓝色星号为肿瘤，肿瘤下方为鞍膈，红色星号为视交叉，两侧可见颈内动脉，先在肿瘤假包膜外沿蛛网膜界面尽量分离肿瘤。
瘤内减容，假包膜内尽量掏空。
蓝色星号为肿瘤，蓝色三角处为鞍膈，红色星号为视交叉。
肿瘤充分减容后，30°镜下，在第三脑室内剥离肿瘤假包膜的上表面，后方可见室间孔。
下一步在两侧剥离肿瘤假包膜。
垂体柄被推挤偏移在肿瘤左外侧，予以完整保留，图中蓝箭头处为垂体柄，患者术后尿量正常，无尿崩。
全切肿瘤后冲洗第三脑室，30°镜下观察第三脑室内结构。
30°镜下清晰可见可见两侧室间孔、丘脑间连合、中脑导水管开口处。术毕，取脂肪和阔筋膜、人工硬膜修补颅底缺损，带蒂鼻中隔粘膜瓣覆盖，纳吸棉支撑。鼻腔内填塞膨胀海绵。手术后患者送入神经外科ICU监护，顺利拔除气管插管，一般情况良好，神志清楚，监护一夜，次日晨复查CT后回普通病房。术后患者无特殊不适主诉。
术后次日晨头颅CT。术后无尿崩。复查垂体相关激素，垂体功能正常。术后第三天，拔除双侧鼻腔内膨胀海绵，无脑脊液鼻漏。
复查MR提示肿瘤全切。
蓝箭头处为带蒂粘膜瓣，明显强化，表明粘膜瓣血供良好。
蓝箭头处为填塞的脂肪。 |
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