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诊断原则和方法 １．颅内肿瘤ＣＴ和ＭＲＩ诊断步骤： 第一步：有无肿瘤；第二步：肿瘤的定位诊断；第三步：肿瘤的定性诊断。 ２．通过观察平扫和增强扫描后颅内有无异常密度灶或异常信号灶，可以确定颅内有无肿瘤的存在。只做平扫会漏诊小肿瘤和表现为等密度或等信号改变的肿瘤。 ３．肿瘤定位诊断是指肿瘤的具体位置，这对肿瘤的定性诊断很有帮助。如位于脑内的肿瘤多为转移瘤和胶质瘤；脑膜的肿瘤多为脑膜瘤；垂体窝内的肿瘤多为垂体瘤；松果体区的肿瘤多为生殖细胞瘤；位于脑室内的肿瘤多为室管膜瘤；位于桥小脑角区的肿瘤多为脑膜瘤或听神经瘤或胆脂瘤。 ４．肿瘤的定性诊断要通过对肿瘤的部位（如上述）、数目、密度或信号特点、强化特点、其邻近结构的改变、病人的年龄及病史等多方面信息进行综合分析，才能得出正确的诊断。如脑内多发性肿瘤，病人身体其他部位又有原发肿瘤史，则为脑转移瘤；脑内单发肿瘤多为胶质瘤；脑内小结节病灶，但周围水肿很明显（“小结节大水肿”），即使病灶是单发的也要考虑脑转移瘤可能；桥小脑角区脂肪成分的肿块，首先考虑胆脂瘤，而桥小脑角区实性成分的肿块，若伴有内听道扩大破坏，则首先考虑听神经瘤，若不伴有内听道扩大破坏，则首先考虑脑膜瘤；鞍上池内的囊性肿瘤多为颅咽管瘤；儿童小脑蚓部的肿瘤多为髓母细胞瘤；青年人小脑半球“大囊小结节”肿瘤，首先考虑血管母细胞瘤。 ５．ＭＲＩ弥散加权成像（ＤＷＩ）和 ＭＲＩ波谱分析（ＭＲＳ）有助于对颅内肿瘤的定性诊断。 脑胶质瘤 １．脑内出现一圆形、类圆形的低密度灶，无明显水肿和占位表现，增强扫描病灶不强化，结合临床病史可考虑星形细胞瘤（Ⅰ 级）。 ２．脑内低、等或混合密度病灶，边界不清，有瘤周水肿和占位表现，增强扫描病灶呈环状强化，有壁结节，结合临床病史可考虑星形细胞瘤（Ⅱ－Ⅳ级）。 ３．脑内低或混杂密度病灶，边界不清，有明显瘤周水肿和占位表现，增强扫描病灶呈不规则斑状强化，结合临床病史可考虑星形细胞瘤（Ⅳ级）。 ４．额叶或其他脑叶的稍低密度或等密度病灶，内有条带状钙化，肿瘤周围无水肿或仅有轻度的水肿，增强扫描病灶无强化或仅有轻度的强化，结合临床病史可考虑少突胶质细胞瘤。 ５．四脑室内等密度或略高密度病灶，增强扫描呈均匀或不均匀强化，侧脑室和三脑室扩张积水，结合临床病史首先考虑室管膜瘤。若增强扫描环绕侧脑室周围出现带状强化影，提示肿瘤发生了室管膜下转移。 ６．儿童，后颅窝中线部位类圆形略高密度肿块，周围有脑水肿，第四脑室受压变形移位，侧脑室和三脑室扩张积水，增强扫描肿块明显强化，结合临床表现可诊断为髓母细胞瘤。若增强扫描环绕侧脑室周围出现带状强化影，提示肿瘤发生了室管膜下转移。 ＭＲＩ诊断 １．脑内出现一圆形、类圆形的异常信号灶，Ｔ１ＷＩ呈低信号，Ｔ２ＷＩ呈高信号，无明显水肿和占位表现，增强扫描病灶不强化，结合临床病史可考虑星形细胞瘤（Ⅰ级）。 ２．脑内Ｔ１ＷＩ呈低、等或混合信号病灶，Ｔ２ＷＩ呈高或混杂信号，边界不清，有瘤周水肿和占位表现，增强扫描病灶呈环状强化，有壁结节，结合临床病史可考虑星形细胞瘤（Ⅱ－Ⅳ级）。 ３．脑内Ｔ１ＷＩ呈低、等或混合信号病灶，Ｔ２ＷＩ呈高或混杂信号，边界不清，有明显瘤周水肿和占位表现，增强扫描病灶呈不规则斑状强化，结合临床病史可考虑星形细胞瘤（Ⅳ级）。 ４．额叶或其他脑叶异常信号灶，Ｔ１ＷＩ呈低信号，Ｔ２ＷＩ呈高信号，内有Ｔ１ＷＩ、Ｔ２ＷＩ均呈低信号的条带状钙化，肿瘤周围无水肿或仅有轻度的水肿，增强扫描病灶无强化或仅有轻度的强化，结合临床病史可考虑少突胶质细胞瘤。 ５．四脑室内肿块，Ｔ１ＷＩ呈等低信号，Ｔ２ＷＩ呈高信号，增强扫描呈均匀或不均匀强化，侧脑室和三脑室扩张积水，结合临床病史首先考虑室管膜瘤。若增强扫描环绕侧脑室周围出现带状强化影，提示肿瘤发生了室管膜下转移。 ６．儿童，后颅窝中线部位类圆形肿块，Ｔ１ＷＩ呈低信号，Ｔ２ＷＩ呈高信号，周围有脑水肿，第四脑室受压变形移位，侧脑室和三脑室扩张积水，增强扫描肿块明显强化，结合临床表现可诊断为髓母细胞瘤。若增强扫描环绕侧脑室周围出现带状强化影，提示肿瘤发生了室管膜下转移。 鉴别诊断 １．Ⅰ级星形细胞瘤要与脑梗塞鉴别，脑梗塞的特点是： ①临床上有突发偏瘫病史； ②病灶形态多呈扇形，同时累及皮质和髓质； ③增强扫描病灶有脑回状强化。 ２．环状强化的星形细胞瘤要与脑脓肿、单发脑转移瘤、血管母细胞瘤鉴别： （１）脑脓肿： ①临床上有高热病史 ②环状强化的壁厚薄一致，没有壁结节 ③ＤＷＩ（弥散加权像）上呈高信号，而脑肿瘤在 ＤＷＩ上呈低信号 （２）单发脑转移瘤： ①临床上有原发肿瘤病史 ②壁结节多不明显，而瘤周水肿很明显 ③老年人多见。 （３）血管母细胞瘤： ①好发于小脑 ②“大囊小结节”是本病的特点 ③瘤周水肿不明显。 ３．少突胶质细胞瘤要与有钙化的星形细胞瘤、脑膜瘤、脑动静脉畸形鉴别： （１）有钙化的星形细胞瘤：两者鉴别有时较困难，但条带状钙化，增强扫描病灶无强化或仅有轻度的强化多考虑少突胶质细胞瘤。 （２）脑膜瘤： ①是颅内脑外肿瘤，肿瘤广基底与颅骨或硬膜相连；②肿瘤强化明显，有脑膜尾征 ③邻近颅骨骨质增生等改变 ④ＭＲＩ上Ｔ１ＷＩ和Ｔ２ＷＩ病灶均呈等信号 （３）脑动静脉畸形： ①无占位效应 ②增强扫描可见增粗迂曲的血管团 ③ＭＲＩ上可见流空的血管影 ４．室管膜瘤要与髓母细胞瘤、脉络丛乳头状瘤、脑室内脑膜瘤鉴别： （１）髓母细胞瘤： ①残留的四脑室常位于肿块的前方或前上方，而室管膜瘤残留的四脑室常位于肿块的四周或后方 ②ＭＲＩ检查有助于确定病灶的起源，髓母细胞瘤位于小脑蚓部，而室管膜瘤位于四脑室内 ③肿瘤强化显著 （２）脉络丛乳头状瘤：与室管膜瘤鉴别困难，但脉络丛乳头状瘤较少见，常引起交通性脑积水。 （３）脑室内脑膜瘤： ①好发于侧脑室三角区 ②ＣＴ 平扫为等密度或稍高密度，钙化多见 ③ＭＲＩ上Ｔ１ＷＩ和Ｔ２ＷＩ病灶均呈等信号 ④增强扫描病灶显著强化。 ５．髓母细胞瘤要与室管膜瘤、小脑星形细胞瘤鉴别： （１）室管膜瘤：见“室管膜瘤的鉴别诊断”。 （２）小脑星形细胞瘤： ①好发于小脑半球 ②ＣＴ 平扫为低密度或等低密度灶 ③增强扫描病灶呈环状强化，有壁结节 脑膜瘤 ＣＴ诊断 略高或等密度的圆形或卵圆形病灶，与颅骨内板或硬膜广基底相连，有占位表现，肿瘤局部有白质塌陷征象（白质受压变平，与颅骨内板之间距离增大），增强扫描病灶呈明显均一强化，边界清晰锐利，即可诊断为脑膜瘤；若邻近颅骨内板有骨质增生或破坏则诊断更加明确。 ＭＲＩ诊断 颅内圆形、类圆形或分叶状病灶，在Ｔ１ＷＩ和Ｔ２ＷＩ上呈等信号，与颅骨内板或硬膜广基底相连，有占位表现，肿瘤局部有白质塌陷征象，增强扫描病灶呈明显均一强化，边界清晰锐利，可见脑膜尾征（肿瘤附着处及周边硬膜呈线样强化），即可诊断为脑膜瘤。 鉴别诊断 脑膜瘤作为最常见的脑外肿瘤，需要与脑内肿瘤鉴别。下列征象提示脑外肿瘤： ①肿块与颅骨内板或硬膜广基底相连 ②局 部有白质塌陷征象 ③局部颅骨骨质改变 ④邻近的蛛网膜下腔增宽。 脑转移瘤 ＣＴ诊断 １．颅内多发等、低密度灶，周围有明显脑水肿，增强扫描病灶呈环状或结节状强化（小结节大水肿），结合临床表现，首先考虑脑转移瘤，建议作全身检查；若有原发恶性肿瘤病史或在其他部位找到恶性肿瘤则诊断明确。 ２．中老年病人，颅内单发等、低密度灶，周围有明显脑水肿，增强扫描病灶呈环状或结节状强化（小结节大水肿），也应首先考虑脑转移瘤，建议作全身检查；若有原发恶性肿瘤病史或在其他部位找到恶性肿瘤则诊断明确。 ＭＲＩ诊断 与ＣＴ相同，瘤灶在 ＭＲＩ上呈 Ｔ１ＷＩ低信号，Ｔ２ＷＩ高信号改变。 鉴别诊断 １．单发性脑转移瘤：要与脑胶质瘤、脑脓肿鉴别，详见“脑胶质瘤”。 ２．多发性脑转移瘤结合临床表现一般诊断不难。 垂体腺瘤 ＣＴ诊断 １．鞍内圆形或类圆形软组织肿块，增强后肿块明显强化，蝶鞍扩大，鞍背变薄、倾斜，结合临床表现即可诊断为垂体腺瘤。若平扫发现肿块内有高密度血肿影，则提示肿瘤出血（垂体卒中）。肿瘤可向四周生长，向上生长可突破鞍隔进入鞍上池，甚至可突入三脑室内，肿瘤向下可突入蝶窦内，向后可累及环池，向鞍旁生长，累及邻近的海绵窦。 ２．怀疑垂体微腺瘤者（多为催乳激素腺瘤），必须冠状位薄层增强扫描。若发现增强脑垂体内有小片状低密度无强化区，局部垂体上下径增大，相应的垂体上缘上突或下缘下突，垂体柄偏移，鞍底骨质变薄吸收，结合临床表现即可诊断为垂体微腺瘤。 ＭＲＩ诊断 与ＣＴ相同，肿瘤在Ｔ１ＷＩ上多数表现为低信号，Ｔ２ＷＩ上以高和等信号多见。 鉴别诊断 鞍内肿块是垂体瘤的典型表现，一般诊断不难。但需与鞍旁的一些常见肿瘤鉴别： １．鞍旁脑膜瘤： ①蝶鞍不大，垂体大小正常 ②鞍旁骨质增生硬化 ③ＭＲＩ上Ｔ１ＷＩ和Ｔ２ＷＩ肿瘤均呈等信号。 ２．颅咽管瘤： ①以鞍上病变为主，向下可侵入鞍内，但多不侵及鞍底 ②肿块多为囊性或囊实性，囊壁多有钙化。 颅咽管瘤 ＣＴ诊断 １．鞍上池内圆形、类圆形低密度囊性肿块，囊壁有线状或蛋壳状钙化，增强扫描囊壁呈环状强化，蝶鞍正常，结合临床表现即可诊断为颅咽管瘤（囊性）。 ２．鞍上池内圆形类圆形等密度实性肿块，内有钙化，增强扫描肿块强化，蝶鞍正常，首先考虑颅咽管瘤可能（实性），注意与胶质瘤、异位生殖细胞瘤、脑膜瘤等鉴别。 ＭＲＩ诊断 １．鞍上池内边界清楚的肿块，在 Ｔ１ＷＩ和 Ｔ２ＷＩ上均呈高信号，增强扫描肿块边缘强化，蝶鞍正常，结合临床表现首先考虑为本病。 ２．鞍上池内边界清楚的肿块，Ｔ１ＷＩ低信号，Ｔ２ＷＩ高信号，ＦＬＡＩＲ呈低信号，增强扫描肿块边缘强化，蝶鞍正常，结合临床表现首先考虑为本病。 ３．鞍上池内边界清楚的肿块，Ｔ１ＷＩ和 Ｔ２ＷＩ上均表现为低信号，增强扫描肿块边缘强化，蝶鞍正常，结合临床表现首先考虑为本病。 ４．鞍上池内边界清楚的肿块，Ｔ１ＷＩ 上呈现为等信号，而Ｔ２ＷＩ上表现为高信号，增强扫描肿块强化，蝶鞍正常，结合临床表现首先考虑为本病可能。 鉴别诊断 鞍上区内伴钙化的囊性肿块是本病最特征性的影像学表现，由于ＭＲＩ无法显示钙化，故定性诊断不如ＣＴ。鞍上区内的囊性颅咽管瘤，一般诊断不难，实性颅咽管瘤诊断较难。 １．鞍区脑膜瘤： ① 鞍旁骨质增生硬化 ② ＭＲＩ上 Ｔ１ＷＩ和Ｔ２ＷＩ肿瘤均呈等信号 ③增强扫描肿块明显均一强化。 ２．胶质瘤：与实性颅咽管瘤较难鉴别，但胶质瘤好发于青壮年，肿块多无钙化。 ３．异位生殖细胞瘤： ①松果体区肿块伴鞍上肿块 ②易沿室管膜转移 ③肿块强化明显 ④对放疗敏感 ４．表皮样囊肿：发生在鞍上的表皮样囊肿ＣＴ上也呈低密度表现，与囊性颅咽管瘤相似，但表皮样囊肿ＣＴ值接近脂肪，且常沿蛛网膜下腔匍行生长，故形态不规则，增强扫描不强化。 听神经瘤 ＣＴ诊断 １．一侧桥小脑角区的类圆形等或低密度肿块，与岩骨接触面呈锐角，增强后肿瘤边界锐利，明显强化，同侧内听道呈锥形或漏斗状扩大，结合临床表现即可诊断为听神经瘤。 ２．两侧听神经肿瘤，结合临床表现可诊断为神经纤维瘤病。 ＭＲＩ诊断 １．一侧听神经局限性梭形增粗，结合临床表现即可诊断为小听神经瘤。 ２．一侧桥小脑角区的类圆形肿块，Ｔ１ＷＩ上呈略低或等信号，Ｔ２ＷＩ上呈高信号。增强后肿瘤边界锐利，明显强化，紧贴内听道口处肿块呈漏斗状指向内听道口，同侧内听道呈锥形或漏斗状扩大，结合临床表现即可诊断为听神经瘤。 ３．两侧听神经肿瘤，结合临床表现可诊断为神经纤维瘤病。 鉴别诊断 伴有内听道扩大的桥小脑角区肿块是本病的特征性表现，一般诊断不难。需与其他发生在桥小脑角区的肿瘤鉴别： １．脑膜瘤： ①肿瘤与岩骨接触面呈钝角 ②无内听道扩大 ③邻近岩骨骨质增生 ④ＭＲＩ上，Ｔ１ＷＩ和 Ｔ２ＷＩ均呈等信号改变，增强扫描有脑膜尾征。 ２．三叉神经瘤： ①肿块中心位于岩骨尖处，常跨中、后颅窝生长，呈哑铃状改变 ②岩骨尖骨质吸收或破坏 ③无内听道扩大 ３．表皮样囊肿（胆脂瘤）： ①呈脂肪样或水样密度或信号的肿块，形态不规则，沿蛛网膜下腔匍行生长 ②增强扫描不强化 ③无内听道扩大 生殖细胞瘤 ＣＴ诊断 松果体区等或略高密度肿块，内有钙化，增强扫描肿块明显强化，第三脑室后部受压局部呈杯口状扩大，两侧脑室扩大，结合临床表现可诊断为生殖细胞瘤。若增强扫描沿脑室壁出现带状强化影，提示肿瘤沿室管膜转移。若同时发现下丘脑或鞍上有明显强化的肿块，则提示有异位生殖细胞瘤存在。 ＭＲＩ诊断 与ＣＴ相同，肿块和转移灶在 Ｔ１ＷＩ呈低信号，Ｔ２ＷＩ呈高信号。 鉴别诊断 本病主要与松果体瘤鉴别。青少年松果体区有钙化的实性肿块多为生殖细胞瘤，松果体瘤非常少见，若发现松果体钙化被肿块推压移位则多考虑松果体瘤。 血管网织细胞瘤 ＣＴ诊断 中青年病人，在小脑半球见到一薄壁囊状病灶，边界清楚，囊壁上有小圆形等密度结节，增强扫描小结节有明显强化，囊壁强化不明显，即可诊断为小脑血管网织细胞瘤，若见到有增粗的血管影与结节相连，则诊断更加明确。 ＭＲＩ诊断 中青年病人，在小脑半球见到一薄壁囊状病灶，Ｔ１ＷＩ呈低信号，Ｔ２ＷＩ呈高信号，边界清楚，囊壁上有小圆形结节，Ｔ１ＷＩ呈相对高信号，Ｔ２ＷＩ呈相对低信号，增强扫描小结节有明显强化，囊壁强化不明显，即可诊断为小脑血管网织细胞瘤，若见到有流空的血管影与结节相连，则诊断更加明确。 鉴别诊断 发生在中青年小脑半球的大囊小结节病灶是本病的特点，一般诊断不难，主要与小脑囊性星形细胞瘤鉴别，后者也可有囊性区和壁结节，但其囊壁厚，有明显强化，壁结节强化轻，瘤周水肿明显。 表皮样囊肿 ＣＴ诊断 一侧桥小脑角池或鞍上池内见到低密度灶，ＣＴ 值低于脑脊液，接近脂肪，边界清楚，形态不规则，沿邻近脑池生长，增强扫描病灶不强化，即可诊断为表皮样囊肿。 一侧桥小脑角池或鞍上池内见到异常信号灶，Ｔ１ＷＩ呈低信号或高信号，Ｔ２ＷＩ呈高信号，边界清楚，形态不规则，沿邻近脑池生长，增强扫描病灶不强化，即可诊断为表皮样囊肿。 鉴别诊断 本病主要与蛛网膜囊肿鉴别，后者形态规则，呈圆形或方形，不沿邻近脑池生长，ＣＴ值为脑脊液密度。 |
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