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图文/妇儿中心妇科周英主任中医师 妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛昏厥者，称为“痛经”，亦称“经行腹痛”。痛经的记载最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“带下，经水不利，少腹满通，经一月再见。”月经来潮是冲任血海由满而泻，气血由盛骤虚的过程。此期间胞宫、冲任气血变化急骤，易使平时隐而不发的病因病机显露，行经期间及经行前后出现胞宫气血运行不畅或失于濡养，则出现疼痛，经净后又随之自止。若不加以重视及干预，病因未除，下次行经时仍会复发。 中医根据疼痛发生的时间、部位、性质、程度以及伴随症状，分辨虚实寒热，实者由气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻引起胞宫气血运行不畅，“不通则痛”；虚者常由气血虚弱，肾气亏虚导致不能荣养胞宫，“不荣则痛”。 现代人由于嗜食生冷寒凉（水果、冷饮），或起居不慎（熬夜、空调贪凉）等易损伤阳气，日久而成阳虚内寒之局。寒凝少腹经脉，气血运行不畅，瘀血阻滞遂致痛经。因此现代多数痛经患者为本虚标实的阳虚寒凝血瘀证，其主要病机为阳虚寒凝经脉，冲任、胞宫气血阻滞。 附子汤出自《伤寒论》第319条“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”附子汤不仅可治阳虚的恶寒，而且可治阴寒盛的浑身疼痛。方中附子温经散寒止痛；附子与人参相配，补气以壮元阳；附子与白术、茯苓相伍，则健脾以去寒湿。芍药养营血而通血痹，又可加强温经止痛的效果。《注解伤寒论》：辛以散之，附子之辛以散寒；甘以缓之，茯苓、人参、白术之甘以补阳；酸以收之，芍药之酸以扶阴。附子汤所治恰中阳虚寒凝之痛经，药简力专效果非凡。举临床案例一则以飨读者。 郑某，女，25岁，2022年6月20日初诊。 患者近一年余，每至月经来潮出现腹痛难忍，服布洛芬无明显效果。每次均需打止痛针。一年前于医院查子宫附件彩超提示疑似子宫腺肌症。经前1-2天及经期前3天下腹坠痛，肛门坠胀，痛苦难耐，苦不堪言。同时伴有血块、腰酸腰痛，月经量多。疼痛时伴冷汗淋漓，痛则呕吐，难以进食，严重影响日常生活和工作。刻下：患者2022-05-28,现为经前期，小腹略有不适。面部暗斑明显，舌淡紫暗，遍布瘀斑，苔薄白，脉细弦略数。 月经史：MC：7d/28-30d；LMP：2022-05-28,7天净，量多，C2量最多，每2小时更换1片卫生巾，可湿2/3，色暗，伴有血块。 婚育史：G0，已婚，未避孕，有孕求。 中医诊断：痛经、月经过多，证属肾虚寒凝血瘀。以温阳散寒，活血化瘀为法。月经周期中女性气血有周期性变化，此患者以痛经为突出症状，故非经期予附子汤合当归四逆汤加减，经期予附子汤合失笑散加减，两方交替使用。 处方1（非经期）：当归四逆汤+附子汤加减 当归10g、细辛5g、川木通5g、鸡血藤30g、白芍10g、牡蛎30g、醋鳖甲30g、桂枝10g、大枣15g、乌药10g、淡附片5g、茯苓15g、白术10g、炙甘草10g 共7剂 处方2（经期）：附子汤+失笑散加减 淡附片10g、红参10g、白芍10g、炙甘草10g、蒲黄15g、茯苓15g、五灵脂10g、鸡血藤30g、煅牡蛎30g、醋龟甲30g、陈皮5g、大枣15g、炮姜5g 共5剂 患者7月7日复诊，面露笑容。诉6月29日行经，5天干净，此次痛经大为减轻，无明显呕吐，月经量减少了三分之一。 非经期予附子汤合当归四逆汤加减，经期予附子汤合失笑散加减，两方交替使用调理3个周期后，患者经期疼痛基本消失，面部暗斑减淡，舌体瘀斑渐减。月经量正常，可正常生活和工作。嘱患者适寒温，节饮食，适当运动，尽量避免食用生冷寒凉之品，并在经期注意保暖。患者有生育要求，经调子嗣指日可待。后随访，痛经无复发，今年2月已孕三月。 按语 该患者经行小腹坠痛，缘于肝脉寒邪阻滞，肝经环绕阴部，至小腹，寒凝血瘀，经脉不通则痛。肝寒横逆犯胃，故见痛则呕吐。月经夹有血块、舌淡紫暗，遍布瘀斑，面部暗斑，均为寒凝血瘀之征象。故非经期运用附子汤合当归四逆汤加减温阳散寒止痛。方中熟附子补阳以消阴翳，桂枝与茯苓白术相配既可利水邪，又可通阳气。非经期注重从患者寒与瘀这个病因病机出发，加当归四逆汤以补血散寒通脉，从疼痛产生的根源去解决问题。 当归四逆汤出自《伤寒论》第351条“手足厥逆，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”本方由桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛所组成，用于血虚寒厥之证治，肝脉血虚受寒，寒滞肝脉，故方中用桂枝、细辛、通草通阳散寒，细辛散寒止痛，当归、芍药补血，倍用大枣补津液，调脾胃。刘渡舟老认为下部受寒与肝脉息息相关，女性小腹疼痛、男性疝气牵扯睾丸见此证型，用此方效果颇佳。全方共凑温阳散寒止痛之功。 经期以附子汤合失笑散加减。附子汤出自《伤寒论》，有温阳止痛之功，治疗阳虚寒凝之痛经效果卓著。将红参易人参增强温补虚寒之效。由于患者经期疼痛尤甚，故经期加失笑散以增强活血止痛，化瘀生新之功。失笑散出自《太平惠民和剂局方》卷六“治产后心腹痛欲死，百药不效，服此顿愈。”主治瘀血内停，脉道阻滞所致痛症。方中五灵脂苦咸甘温，入肝经血分，功擅通利血脉，散瘀止痛。蒲黄甘平行血消瘀，生用破血，炒用止血，二者相须为用，为化瘀散结止痛的常用组合。诸药共奏祛瘀止痛之功，使瘀血得去，新血生。前人运用本方，患者每于不觉中诸症悉除，不禁欣然而笑，故名“失笑散”。 痛经作为临床常见的妇科疾病，不仅影响女性的生活质量，也导致了学校、职场的高缺勤率。而中国古代医家对于本病的认识较早，积累了独特的中医学理论与丰富的治疗经验，《妇人大全良方》指出：“夫妇人月经来腹痛者，由劳伤气血，致令体虚，风冷之气客于胞络，损于冲任之脉”，对于痛经多起于冲任虚寒，内有瘀血阻滞的病机，《伤寒论》附子汤恰中此证，药简力专，临床效果立竿见影，共同见证着“越古老越美好”的中医经典经方，善用经方，活学妙用，才能与时俱进，发展创新。 |
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