经方医案之当归四逆汤治疗痛经

郭某，女，36岁，痛经十余年，时重时轻，近年内，月经经常错后，经量较多，且有血块，月经前后，少腹抽痛难忍，触其四肢痛冷，六脉皆细，治以当归四逆汤。处方：当归10g，桂枝10g，生白芍10g，细辛6g，炙甘草10g，通草10g，红枣10枚。令其每次经前一周，服5剂，连用3个月，服后，该患者痛经得止，经量适量。

体会：痛经机理有两端：“不通则痛”、“不荣则痛”；虚实二端，必须分清。阳虚、阴血虚、瘀血、肝气滞、寒邪相互影响导致病机复杂。临床侧重哪一方，同样的药物剂量不同，效果可能相差很大。一般少女以实证居多，疼痛性质可以作为辨证的要点，是刺痛？隐痛？瘀血、寒邪最为多见，临床以温通为重，我临床常用当归四逆散加减。特别严重者，血块色黑，加三棱、莪术，并加大温阳药，一般少女时期，气血亏虚，寒凝才结块，所以温阳和活血两种方法要以温阳为重，生拉硬扯容易耗散气血，忌光活血不温阳。已婚妇女痛经往往以隐痛为主，特别是产后最容易出现痛经。气血大败后出现痛经，就以虚证为主了，临床要以养血为主，四物汤加川楝子、柴胡、青皮、牛膝等疏肝理气就可以了，养血的剂量要相对大些。实证中病即止，服用时间最好在经前一个星期左右，若不效，则下次月经前继续服用，平时也可以服用温阳益肾的药物。虚证平时服用，在经前一个星期适当加几味活血化瘀的药物。

注意：治疗上首先要抓住腹痛的特征及腹痛与月经的关系，如疼痛的性质、程度、时间，经色、经量、经质，及月经周期和经期的长短等，同时考虑经期的生理特点，再结合全身情况及舌脉进行辨证论治，既要针对致病之邪实，同时也要兼顾机体之本虚，达到标本同治，斩草除根。