老友十载 | 类风湿关节炎患者如何实现老有所“托”

类风湿关节炎（RA）是一种系统性多关节慢性自身免疫性关节疾病，可导致终身残疾。老年RA是指≥60或65岁的类风湿关节炎，具有急性发作频率高，全身性特征和高疾病活动度的临床特征。与年轻患者相比，老年RA患者临床缓解率低，严重感染风险更高，且存在用药依从性差的问题，往往导致治疗效果不佳。我们今天要讲的老年RA患者的治疗问题。

随着人口老龄化趋势的发展和居民平均寿命的延长，老年RA患者群体正在扩大，免疫衰老也逐渐加速。IL-6和TNF-α是RA发病过程中驱动炎症和关节损伤的关键细胞因子。研究表明，与年轻RA相比，老年RA患者IL-6水平更高，TNF-α水平更低。IL-6作为老年人致残和死亡风险增加的有力预测因子，也参与免疫衰老诱发的多种共病的发生。老年RA患者合并症多，临床预后差，因此在临床上应重视老年RA患者，关注其临床管理，兼顾其疗效性、安全性及依从性。今天我们邀请到余姚市人民医院沈孟达医生分享老年RA患者的诊疗经验。

病例1

基本信息：

患者，女，75岁，因多关节疼痛2月余收住入院。

诊疗经过：

• 2019年12月

完善入院检查，胸部CT示两肺间质性病变伴感染，胸膜增厚钙化，冠脉壁钙化；双手关节B超示双手近端2-4指间关节滑膜增厚，血流2-3级，未见明显骨侵蚀。抗核抗体、肝肾功能、免疫球蛋白加补体无特殊；HLA-B27阴性；RF812 IU/ml，CRP76mg/L，CCP抗体111U/ml，IL-6194pg/ml，CEA10.02；结核T细胞检测、肝炎全套阴性。

• 2019年12月-至今

患者2019年12月启用托珠单抗 480mg每月一次，雷公藤 20mg bid，氢氯喹 0.1g bid 方案，至2020年7月胸部CT半年复查显示，起病以来影像学及临床症状无进展表现，将治疗方案调整为托珠单抗 480mg（7.10起间隔2月1次），艾拉莫德 25mg qd，雷公藤10mg bid，氢氯喹 0.1g bid ，2022年1月托珠单抗第11次治疗时，发现肌酐升高至109μmol/L，停用艾拉莫德，患者3-4月托珠单抗间隔维持治疗，病情稳定，未复发。

病例特点

• 患者合并基础疾病多，病情复杂；

• 合并间质性肺炎：甲氨蝶呤、来氟米特应用受限（争议）；

• 肿瘤CEA高：患方拒绝筛查胃肠镜、全腹部增强CT、PET-CT检查，无法排除肿瘤风险，肿瘤坏死因子抑制剂禁忌；

• 合并骨质疏松、精神分裂症状：激素应用风险高；

病例2

基本信息：

患者，女，67岁，因多关节疼痛1年余收住入院。

诊疗经过：

• 2020年

患者于杭州某院诊断为“类风湿关节炎”，先后予甲氨蝶呤10mg（1年余）、泼尼松片10mg（1年余）、艾拉莫德25mg bid（半年余）、阿达木单抗治疗（半年），自觉控制不佳，阿达木转换为托法替布治疗半年，症状改善不明显。

• 2021年3月-至今

患者完善入院诊断，双手关节B超示指间关节滑膜增厚，血流2-3级，可见骨侵蚀；抗SS-A弱阳性、HLA-B27阴性；肝肾功能、肿瘤系列、免疫球蛋白加补体无特殊；RF1340 IU/ml，CRP46mg/L，CCP抗体＞200U/ml，血沉34mm/h；结核T细胞检测、肝炎全套阴性。

2021年3月启用托珠单抗 400mg 每月1次，甲氨蝶呤片 10mg qw，艾拉莫德 25mg bid，甲泼尼龙片 8mg qd， 碳酸钙、阿法骨化醇、阿仑磷酸钠治疗方案，2021年6月甲泼尼龙片调至 6mg qd，2021年10月甲泼尼龙片调至 4mg qd，2022年4月托珠单抗第11次治疗时将艾拉莫德调整为 25mg qd，后患者2月托珠单抗间隔维持治疗，病情稳定，未复发。

病例特点

• 患者老年女性，合并重度骨质疏松；

• 类风湿关节炎，经过1年多正规传统治疗，先后予传统DMARDs、生物制剂治疗，效果不佳，症状改善不明显，疾病活动度高。

IL-6和TNF-α是RA发病过程中驱动炎症和关节损伤的关键细胞因子。研究表明，与年轻RA相比，老年RA患者IL-6水平更高，TNF-α水平更低，托珠单抗——IL-6R单克隆抗体，直接阻断IL-6信号通路，作用于免疫老化。一项真实世界研究，纳入在2008年至2018年间开始使用托珠单抗的108名RA患者，被分为年轻组（<65岁）和老年组(≥65岁），比较两组之间托珠单抗的疗效、安全性和药物保留率。结果显示，老年组和年轻组因不良事件而停用托珠单抗的患者比例相似，老年组因缺乏疗效而停用托珠单抗的患者比年轻组少。

专家点评

魏巍教授：

类风湿关节炎一直被称为“不死的癌症“，是我国致残的首要疾病之一。两位患者皆为老年女性，多关节疼痛僵硬伴经典抗体阳性，老年起病的类风湿关节炎诊断明确。

第一位患者是类风湿关节炎合并间质性肺炎，基础疾病多，又合并身心障碍，病情复杂，传统经典抗风湿药物治疗相对受限，当出现严重的关节炎症状时，应用托珠单抗治疗取得了良好的结果。

第二位患者在外院诊断明确后立即进行规范治疗，包括甲氨蝶呤、泼尼松片、艾拉莫德等csDMARDs药物以及阿达木单抗、托法替布等靶向DMARDs药物，但最终无法取得满意的效果，最后调整生物制剂托珠单抗后，患者病情控制明显，且逐渐减停了糖皮质激素，令人惊喜。

这两例老年RA患者经过托珠单抗治疗后症状明显改善，治疗后患者自我感觉良好，依从性高。目前对于RA的治疗已经从传统的csDMARDs治疗逐步向生物制剂发展，对于csDMARDs反应不足的活动性RA，尤其是对于老年患者，托珠单抗的治疗能兼顾患者的疗效、安全性和依从性。

点评专家

魏巍

余姚市人民医院 风湿免疫科  科主任

学术任职：

• 中国医师协会风湿病分会第一届青年委员

• 浙江医师协会内科医师分会委员

• 浙江中西医学会风湿病分会青年委员

• 浙江数理协会风湿病分会委员

• 宁波医学会风湿病学分会委员

病例作者

沈孟达

余姚市人民医院 风湿免疫科 主治医师

学术任职：

• 余姚市骨质疏松防治中心秘书

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