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患者，女，63岁，主诉：“反复多关节肿痛5年余，胸闷1周。”现病史：5年余前出现双膝关节肿痛，并逐渐累及双肩、双腕、双手近端指间关节，伴晨僵，持续时间大于1小时，就诊于我科门诊，查“C反应蛋白（CRP）：12.70mg/L↑、抗环状胍氨酸多肽抗体（抗CCP抗体）＞200.0U/ml、血沉（ESR）：47mm/h↑，收住我科住院，诊断“类风湿关节炎（RA）”，予“甲氨蝶呤、羟氯喹、泼尼松、恩利”等治疗症状好转出院，后于我科门诊规律诊治，目前已停用泼尼松，依那西普减量至25mg 每2周1次及甲氨蝶呤、羟氯喹治疗原发病。1周前左手第一腕掌关节、双侧肩关节、颈部疼痛，伴胸闷，心前区压迫感，多于半夜出现，向后背部放射，无呼吸困难，无双下肢水肿，再次收住入院。既往史：“高血压病”10余年，规律口服“美托洛尔缓释片、乐卡地平、坎地沙坦”血压控制尚可，“2型糖尿病”8年余，规律服用“二甲双胍、格列吡嗪控缓释片、阿卡波糖”血糖控制尚可，“高脂血症”服用阿托伐他汀药物治疗。入院查体：T: 36.4℃ P：88次/分 R: 20次/分 BP: 125/72mmHg,肺部听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心律齐，心率88次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，左手第一腕掌关节稍肿胀，双膝、双肩关节压痛。DAS28评分为3.71分。凝血筛查+血浆D-二聚体测定+纤维蛋白（原）降解产物：D-2聚体1.04mg/L↑，余正常。肌钙蛋白：0.008ng/ml，BNP：59.5pg/ml。类风湿因子（RF）：＜20.00IU/ml， CRP：2.22mg/L。生化全套检查：谷草转氨酶：11.6U/L↓,尿酸：461.2umol/L↑，高密度脂蛋白：1.24mmol/L↓,低密度脂蛋白：3.18mmol/L↑，载脂蛋白B：1.10g/L↑,总蛋白：63.5g/L↓，甘油三酯2.02mmol/L↑，总胆固醇5.39mmol/L↑，余正常。考虑患者老年女性，胸闷1周，多于半夜出现，向后背部放射，既往高血压、糖尿病、高脂血症病史，结合生化提示：高密度脂蛋白与低密度脂蛋白两项指标异常，提示冠心病可能，建议患者行冠脉造影检查，其表示暂缓，故予完善“冠状动脉CTA”检查。1、左前降支（LAD）中段钙化斑块，管腔轻度狭窄。2、右冠状动脉（RCA）近段管壁非钙化斑块，管腔轻度狭窄。治疗：予以加用洛索洛芬抗炎止痛及氯吡格雷抗血小板聚集 、麝香保心丸芳香温通，益气活血强心后关节痛、胸闷症状缓解出院，出院DAS28评分为1.82分。 患者黄某某，女，68岁，主诉：“反复多关节肿痛21年余，心悸3天。”现病史：21年余前出现双手近端指间关节、掌指关节、腕关节肿痛，就诊我科门诊查：“RF：27.97IU/ml↑、CRP：87.7mg/L↑、ESR：101mm/h↑”，收住入院，诊断“类风湿关节炎”，予“甲氨蝶呤、来氟米特、白芍总苷、甲泼尼龙”等治疗症状好转后出院，后于我科门诊规律诊治。3天前出现双手近端指间关节、掌指关节、双踝关节疼痛，自觉心悸、胸闷，无胸痛，无呼吸困难，再次入院。既往史：“高脂血症”规律服用“阿托伐他汀”药物治疗。入院查体：T: 36.4℃ P：100次/分 R: 20次/分 BP: 125/72mmHg,肺部听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心律不齐，可闻及早搏，心率100次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双手近端指间关节、双手掌指关节、双踝关节压痛。DAS28评分为5.6分。肌钙蛋白：0.015ng/ml↑，BNP：383.7pg/ml↑。类风湿因子：＜20IU/ml， CRP：76.90mg/L↑。心电图：1、窦性心律 2、频发室性早搏、部分成对。心脏彩超：1、二尖瓣反流（轻度）2、三尖瓣反流（轻度）3、左室舒张功能减退。生化全套检查：白蛋白38.4g/L↓，尿素氮2.51mmol/L↓，总胆固醇5.98mmol/L↑,高密度脂蛋白1.63mmol/L↑，低密度脂蛋白3.79mmol/L↑.此次患者双手近端指间关节、双手掌指关节、双踝关节疼痛伴心悸、胸闷3天，查体：心律不齐，可闻及早搏，常规心电图检查：- 窦性心律（心率波动于59-131次/分，平均心率82次/分）；
- 偶发房性早搏（63次，其中成对3次，房速2阵次）；
- 频发室性早搏（21345次，其中成对12次），部分二联律，三联律
治疗：予以加用小剂量甲泼尼龙抗炎止痛、抑制免疫及美托洛尔缓释片后关节肿痛、心悸、胸闷症状缓解出院，出院时DAS28评分为2.3分，出院1年后RA控制稳定，复查动态心电图： 1、窦性心律（平均心率77次/分，最慢心率61次/分，最快心率113次/分）； 2、偶发房性早搏（119次/分，单发119次，部分呈三联律）； 3、偶发室性早搏（92次，单发92次）。 心血管疾病（cardiovascular disease,CVD）包括冠心病、高血压、心力衰竭等，常见症状有呼吸困难，胸闷，胸痛，心悸等，严重者可导致猝死，是危害人民生命健康的一大类疾病。徐子涵等[1]认为，高脂血症、肥胖、糖尿病、吸烟、高血压等，是造成心血管疾病的传统因素。 研究提示，RA患者罹患CVD高风险不足以用CVD传统因素解释。病例1中的陈某某，患有“高血压病”、“2型糖尿病”多年。但该患者血压、血糖控制尚可，病例2患者既往无高血压、糖尿病、肥胖等传统CVD风险因素。虽然两例患者都有高脂血症，但有研究表明，尽管总胆固醇的水平较低，RA患者出现心血管疾病的风险仍然是正常人的1.6倍[2]。因此结合本文2例RA患者情况，我们考虑心血管疾病的发生与RA有关。 CVD是RA常见的关节外损害之一。RA患者最常见的CVD为充血性心力衰竭和缺血性心肌病，还包括心肌炎、瓣膜病、心律失常等[3]。根据以往研究表明，RA患者较健康人发生心血管疾病的风险增加了2倍，从而使RA患者的死亡率增加约60%[4]。 孙芳芳等[5]研究表明RA合并心血管损伤与BMI、TC、CRP、血小板(PLT)、DAS28评分、关节外脏器受累数、RF有明显相关性，并且其认为RA使心血管损伤风险增加可能是炎症所导致。叶秀兰等[6]认为炎性介质如TNF-α、IL-17、IL-1等的存在会促使内皮细胞的凋亡，使内皮细胞抗血栓的作用降低，并且炎性环境容易使动脉粥样硬化的斑块破裂。 目前治疗类风湿关节炎的药物种类繁多，不同类型的药物对于心血管系统的影响程度不同。赵时菊等[7]认为甲氨蝶呤、肿瘤坏死因子α拮抗剂可以使心血管疾病的发病率降低，而羟氯喹对于心脏的影响却存在争议。苏建玲等[8]认为糖皮质激素的应用会增加CVD的风险，NSAIDS的使用需要根据患者自身情况进行权衡利弊，其他治疗药物如草乌甲素对于CVD的影响则缺乏研究。 本文2例合并CVD的RA患者入院时RA病情均处于活动期，经RA加强治疗后DAS28评分较入院下降，同时予以CVD相关治疗，CVD相关症状均有缓解。 综上所述，RA本身是导致心血管疾病的危险因素，与RA疾病活动度相关，也与RA治疗药物使用有关。因此，在临床工作中对于RA治疗策略应早期、规范、个体化、达标治疗，同时需关注本病对于心血管系统的影响，尤其是老年、病程长的RA患者，在治疗药物的选择上因尽量避免使用对心血管系统影响较大的药物。同时应与心内科医生积极沟通，定期进行心血管疾病的风险评估，对于出现的心血管疾病应进行积极有效的治疗并密切关注病情变化。
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