《伤寒论》中“涩脉”所主有三

胡希恕经方医学

一、主津虚血少

《伤寒论》曰：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。”(100)

又曰：“伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧、则发不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。”(212)

《金匮要略》曰：'问日：人病有宿食何以别之?师日：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。”(十，21)

胡希恕先生释：脉浮而大，为表里俱热，但按之不滑而涩，尺中亦微而涩，因此知有宿食，谷气不行，津血不利也，大承气汤主之。

注解：脉浮而大，浮主热亦主表；大主热亦主实。统一观之，为证当属实热。然实热证之脉，脉动当往来流利，今按之（这个“按之”不是沉取，而是探察脉内血行的情况）不滑反涩，说明津血不足。脉内营血不足，又源于谷气之不布。本条谷气之不布，又是因为里有宿食影响消化吸收。尺中脉亦微而涩，主下焦津虚血少而气血不畅，这也是宿食积滞、水谷不布造成的。总之实热而津虚，因里实而成者，赶紧下其宿食则诸症得解。下其宿食之所以用大承气汤，也有急下存津的意思。

二、主湿

《伤寒论》曰：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻因转属阳明，续自微汗出，不恶寒；若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈；何以知汗出不彻，以脉涩故知也。”(48)

胡希恕先生释：太阳病传里而发阳明病，若太阳病证仍未罢者，即谓二阳并病。此由于初得太阳病时发其汗，虽汗先出，但病未除，反亡津液，因而传里转为阳明病。阳明病多汗，故不断微汗出，但发热而不恶寒。阳明病本当下，若太阳病不罢者，则不可下，下之为逆。如此可小发汗，先解表，后再议下。假若其人无上述症状而只面色缘缘正赤者，乃阳气佛郁在表。是不得小汗出的缘故与阳明病无关，当以小发汗的方药解之，或以药熏之，若发汗不彻底的表实证，既无关于阳明病。更不足以言“阳气佛郁不得越”的轻证。当汗不汗，故其人烦躁不宁，一身尽痛，漫无定处，或乍在腹中或乍在四肢，但按之不可得。邪气不得越于外而塞于上，故其人短气，但坐此皆由于汗出不彻所致，更发其汗则愈。何以知为汗出不彻，以其体液充斥，血行受阻，脉涩滞而不流畅也。

按：本条可做以上三段讲。谓二阳并病，只指第一段，二、三两段均不关乎阳明病，当然亦非并病。三段均言治法而未出方。第一二段当于桂枝麻黄各半汤或桂枝二麻黄一汤等小发汗方中求之；第三段以大青龙汤发汗，以其不汗出而烦躁也。何以知汗出不彻？以脉涩故也，这是以脉论因的自注句。此脉涩，如胡老所释因汗出不彻底，仍体液充斥致血行受阻故脉涩滞而不流畅也。此脉涩主湿。

三、主亡血

《伤寒论》曰:“下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。(363)

胡希恕先生释：下利为病在里，脉当沉，今脉反浮数乃热邪亢盛之象。涩主亡血，尺中自涩为亡血失于下之应。下利见此脉故知便脓血也。

注：下利为病在里，脉当沉。若为阴寒下利，脉当沉迟。若为热利，亦当沉数。今脉不沉而浮，不迟而数，且见于寸上，一说明此非阴寒下利，是热利；二说明下利伤津，内里津液虚而热邪亢盛于外。热盛使血妄行，不循常道而随大便下，故便脓血。亡血者脉涩，因失血在下焦，故尺中涩也。