《伤寒论》小便不利之～症机论治（一）

​

                  一、虚症      

        小便不利是指小便量少或小便排出不畅，或二者并见。其病因病机虽有寒、热、虚、实之不同，但大都与膀胱气化功能失常密切相关。

​

        小便不利在《黄帝内经》中被称为癃闭，还有气癃、胞痹、不得小便、小

便闭等称呼。癃闭之名，首见于《灵枢·本输》“三焦者……入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗溺”。并阐明本病与三焦有关。而《素问·宣明五气篇》曰：“膀胱不利为癃。”指出了膀胱受病可致癃症。《难经·十六难》有言：“假令得肝脉……其病：四肢满，闭癃，溲便难，转筋。”说明肝失疏泄，则气机开阖失常，故可见“闭癃，溲便难”。《中藏经·卷中·论诸淋及小便不利第四十四》曰“诸淋与小便不利者，皆由五脏不通，六腑不和，三焦痞涩，荣卫耗失，胃热饮酒，过醉入房，竭散精神，劳伤气血，或因女色兴而败精不出……”，则详细地描述了可导致小便不利的病因病机。

       为避汉殇帝刘隆之讳，张仲景在《伤寒论》中不用“癃闭”一词而改称“小便不利”，同时，小便不利在《伤寒论》中又称为“小便难”“小便少”“欲小

便不得”“小便数少”“不尿”等，其中或以小便不利为主症，或为兼症，或为

鉴别症状。

       现代中医学术界将小便不利称为“癃闭”。癃闭是指小便量少，点滴而出，

甚则闭塞不通为主症的一种疾患。以小便不利，点滴而短少，病势较缓者称为

“癃”；小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为“闭”。

​

           脾不转输，水气内阻
【症状】小便不利。头项强痛，发热，无汗，心下满微痛。
【病机】水气内停致使太阳腑气不利，从而使膀胱气化失司，而致小便不
利；水邪郁遏太阳经中阳气，经脉不畅，则见头项强痛，翕翕发热而无汗之症；水邪凝结，使里气不和，则可见心下满微痛之症。

​

【治法】健脾利水，宣通化气。
【方药】桂枝去桂加茯苓白术汤。
【原文综述】本症见于原文第28条。本条开言即日“服桂枝汤，或下之”
可知前医认为“头项强痛，翕翕发热”为桂枝汤可汗证，或认为“心下满微痛”
为可下之证。然汗下后，前述诸症仍在，其故为何？因其乃水气内停，太阳经气不利所为，非汗下可为。故而“小便不利”是辨证的关键，小便不利、水邪内停是本症之病机。水邪为患，法当利水，水邪一去，诸症自平。

​

         脾不转输，湿邪郁表
【症状】小便难。不能食，胁下满痛，面目及身黄，颈项强。
【病机】脾失转输，水不下行则小便难。脾失健运，受纳无权则不能食；脾
虚不运，寒湿郁滞，气机不利则胁下满痛；寒湿内郁，胆液不循常道则面目及身黄；其颈项强，乃是表症未解，邪郁经脉所致。
【治法】温中解表。
【方药】桂枝人参汤。

​

【原文综述】本症见于原文第98条，乃脾阳素虚，感受风寒所致，治宜温中
解表。若误以手足温为阳明病，屡用攻下，以致中气大伤，脾阳受损而变证犹
生。故不得以小柴胡汤，否则有泄利下重之变。柴胡汤证不因饮水而呕，因饮而呕者，为水停心下，亦非小柴胡汤所宜。本条以禁忌误治的形式充分说明了仲景以辨机论治为准的用方法则。证机相符，则“但见一证便是，不必悉具”；反之，若证机不符，虽有一症乃至数症，也不可妄投小柴胡汤。

​

         阳虚于下，气化不利
【症状】欲小便不得。腰以下不得汗，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬
【病机】误火后阳气虚于下，膀胱气化无力，故而欲小便而不得；阳热盛于
上，阳气虚于下，则见腰以上汗出而腰以下不得汗；阳气不下通，反上逆而呕；阳气暂虚于下，固化无权故欲失溲；无阳以护卫则足下恶风；无津液以为润送，则大便硬。
【治法】清上温下，通阳。
【方药】附子泻心汤。
【原文综述】本症见于原文第110

​

条，论述太阳病误火后的两种机转。若误火后出现上半身汗出，小便欲出不能而反失控，足部恶风，呕逆便结，此为上盛下虚之变证。大便若通，阳气骤然下达，头部阳气乍虚，故突然头痛；阳气下通自可温下，其足必热。阳气通达，胃中津液回足，大便得下，谷气得以下流，病虽不言解，但已自解。阴液亏虚，化源不足
【症状】小便难。汗出不止，恶风，四肢微急，难以屈伸。
【病机】阳虚气化无力，阴虚化源不足而津少，则小便难。过汗伤阳，腠理
不固则遂漏不止，恶风；阳气虚不能温煦，阴津伤失于濡润，致筋脉失养，故见四肢微急，难以屈伸。

​

【治法】调和营卫，扶阳解表。
【方药】桂枝加附子汤。
【原文综述】该病机引起的小便不利症状，在《伤寒论》中所述有第6
20、59、88、111、189、284等7条，散见于“辨太阳病脉证并治”“辨阳明病肠证并治”“辨少阴病脉证并治”篇，多是误汗、误下或误用火法致使人体津液
虚，化源不足而为。在条文中，小便不利为主要症状，其或有四肢拘急、口燥
干等其他阴虚之症，仲景并未列出具体方药，但根据病机特点，当以桂枝加附
汤以调和营卫，扶阳解表。

​

【案例】王某，男，29岁，1952年10月12日入院。患者因慢性骨髓炎住远两个月余。一日下午感到冷，头痛，医者给予非那西丁01.2克，匹拉米酮0.2克，一

次肤下，药半小时后，大汗不止，悉风，尿急而无尿液，急速中医会诊检查：形体消瘦，而色萎黄，表情恒恐，全身大汗淋漓，四肢拘急，坐卧不宁，状甚危笃，脉沉微而数。诊为大汗亡阳，处方：桂枝10克。甘草10克，白芍10克，附子10克，生姜1片，大枣3枚。当即配药煎服，服一剂汗止而愈。（于鸪忱，山东中医学院学报，1979.）

         中焦阳虚，水湿不运

【症状】小便不利。不能食，食难用饱，饱则微烦头眩，手足然汗出，大

便初硬后溏。

【病机】中阳不足，寒湿内阻，影响膀胱气化功能则小便难；中焦虚寒，不

能消谷，故不能食；脾胃虚弱，运化无力，故食难用饱；强食则水谷不化，郁于中焦，可见微烦；清阳不升则头眩；胃中虚冷，阳不外固，则可见手足汗出不断；胃中虚冷，水谷不别，复因寒邪使部分大便寒凝而结，因而大便会初硬后溏。

​

【治法】温中健脾，散寒除湿。

【方药】理中汤。

【原文综述】该证见于原文第191、195条。第191条论阳明中寒欲作固痕之

证。固瘕乃指寒聚腹坚，“欲作固瘕”则可知其寒积较重。第195条论阳明病欲

作谷瘅及治禁。阳明病见脉迟，为腑气阻滞，气血流行不畅所致，故脉迟而有

力。本症中寒当脉迟而无力，为中阳不足，寒湿内阻而成。阳明多气多血，阳气昌盛，发病多为大实大热之象，但此两条皆论阳明中寒之证，故治疗时当脉证合参，细心审查为是。

​