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一、物品准备 血管超声引导系统1台、改良塞丁格穿刺组件1套、超声引导系统专用针器1套、非无菌与无菌超声探查耦合剂各1支、其余同传统PICC穿刺用品。 二、 操作程序 1、获得置管医嘱，签署PICC置管知情同意书，并预约X射线检查行导管定位。 2、洗手，戴口罩，备齐用物携用物至床旁（处置室），核对床号、姓名。 3、摆体位，暴露穿刺区域，患者戴口罩。血管超声仪摆放在操作者对面，便于操作者在目视屏幕下双手操作。 4、在血管超声引导下选择血管步骤：先摸到肘窝处的动脉搏动，大概在肘窝上2cm处先找肱动脉与肱静脉，涂抹少量的耦合剂，用探头轻轻压迫，可见其搏动的为肱动脉，与之伴行的可被压扁的为肱静脉。因肱静脉汇合于内侧的贵要静脉，所以将探头向内侧、向上慢慢移动，找到内径较大的血管，用探头压迫，可以压扁，不见脉搏就是首选的穿刺血管-贵要静脉。在预穿刺点处做好标记。 5、测量体位：患者平卧，上臂外展与躯干呈90度。从预穿刺点沿静脉走向右胸锁关节再向下至第三肋间隙。测量臂围：穿刺点上10cm，记录测量数据。止血带放于患者上臂的下方。 6、手消毒液洗手、消毒 A．摆体位、建立无菌区。 B．助手将放有棉球的弯盘内倒入酒精及碘伏。 C．操作者以穿刺点为中心，酒精消毒（顺-逆-顺）三遍，上下直径20cm，两侧至臂缘。 D．酒精待干，以穿刺点为中心，碘伏消毒（顺-逆-顺）三遍，上下直径20cm，两侧至臂缘。在病人臂下铺无菌治疗巾。 7、穿隔离衣，更换无菌手套。 8、带无菌手套，打开插管包，铺好洞巾，把PICC导管及连接器放到插管包的无菌弯盘内。检查导管的完整性，预冲连接器、减压套筒、输液接头、最后冲洗导管外部，导管浸泡于生理盐水中。 9、用无菌盐水纱布擦洗手套。 10、安放无菌探头罩： A．取无菌耦合剂少许涂在滩头上。 B．探头上罩上无菌罩，罩和探头之间，不可有气泡。用橡胶固定牢固。 C．在穿刺点附近涂抹少许无菌耦合剂。 D．将微插管鞘穿刺套件移入床旁无菌区、摆放整齐、合理。 11、安装导针器：根据血管深度选择导针器规格，并安装在探头上的突起处。 12、助手在消毒区外扎止血带，并嘱患者握拳，使静脉充盈。 13、穿刺前在超声引导下再次定位血管，并将选择好的血管影像固定在标记点得中央位置，左手固定好探头，保持探头位置垂直于皮肤。 握探头的手法：左手紧握住探头手柄两端凹陷处，手部小鱼际部位作支撑平台，探头稍微贴近皮肤垂直成90度。右手取穿刺针，针尖斜面向上（即向探头一侧）插入导管器沟槽，操作者双眼看着血管超声仪屏幕进行静脉穿刺。在超声显示屏上课在血管内看见一白色亮点，血从针尾处缓缓流出，即为穿刺针已进入血管。 14、穿刺成功后固定穿刺针保持不动，小心地移开探头。左手固定好穿刺针，右手取导丝置入穿刺针，导丝入血管后，随机降低进针角度，继续推送导丝，右手松止血带（或由助手协助）并嘱患者松拳。体外导丝保留10-15cm。（遇到阻力不可用力推送导丝。如送导丝不成功，导丝与穿刺针必须一起拔出，避免穿刺针针尖将导丝割断导致导丝断裂于体内）。 15、撤除穿刺针，保留导丝在原位。 16、解剖刀沿导丝上访，与导丝成平行的角度做皮肤切开以扩大穿刺部位，导丝下方垫无菌纱布，注意不要切割到导丝。 17、沿导丝送入插管器（扩张器/插管鞘套件），注意固定好导丝，避免导丝滑入静脉，推进插管鞘时与血管走向保持一致，边旋转插管器变用力持续向前推进。 18、拧开插管器上的锁扣，分离扩张器、插管鞘，同时将扩张器和导丝一起拔出，确保插管鞘不移位（随即用左手拇指堵住鞘口或食指压住穿刺点上方的静脉止血，并检查导丝的完整性）。 19、固定好插管鞘，插管鞘下方垫无菌纱布，将导管自插管鞘内缓慢、匀速置入。当送入10cm左右时，嘱病人将头转向静脉穿刺侧，并低头使下颌贴近肩部，以防止导管误入颈静脉。 20、插管至预定长度后，取无菌纱布在鞘的末端处压迫止血带并固定导管，从血管内撤除并撕裂插管鞘。核对插管长度，将导管与支撑导丝的金属柄分离，缓慢平直撤除支撑导丝。保留体外导管5-6cm垂直剪断导管。 21、将减压套筒安装到导管上，在将导管连接到连接器的金属柄上，沿直线将连接器翼型部分的倒钩和减压套筒上的沟槽对齐，锁定。 22、抽回血，见回血后将此注射器弃去。用另一支抽好生理盐水的注射器脉冲方式冲管。 23、安装白色固定翼，输液接头，撤除洞巾。 24、固定导管 A．消毒后将留在体外的管做“L”型固定。 B．穿刺点放对折两次的无菌纱布。 C．用无菌贴膜覆盖，注意贴膜底端要贴在连接器的3/4处，一条胶布平行固定于连接器底端，用第二条胶布“+”字交叉固定于贴膜上。 D．用无惧纱布包裹输液接头。 E．用弹力绷带加压包扎。（置管后2小时若穿刺点无渗血，可解除弹力绷带。视情况而定，如病人外周血小板低、出凝血时间延长的病人，每4小时松开弹力绷带1次，24小时~48小时解除弹力绷带）。 25、整理用物，注明穿刺时间、导管长度。 26、再次核对，向病人交代相关注意事项。 27、X射线检查确定导管尖端位置。 28、记录导管置入长度、胸片结果、臂围、穿刺日期、操作者。 超声介入技术 |
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