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黄疸是新生儿常见的一种现象，当血清胆红素值 > 85 µmol/L（注：单位换算为 1 mg/dL = 17.1µmol/L）时肉眼即可观察到皮肤黄疸。胆红素过高需警惕胆红素脑病，可以导致严重后遗症或死亡，早期识别具有高危因素的新生儿并及时干预十分重要。以下总结了生理性、病理性黄疸的特点，并整理 2014 年《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》（以下简称「2014 版国内共识」）[1] 与 2022 年新版美国儿科学会 AAP《胎龄 ≥ 35 周新生儿高胆红素血症处理指南》（以下简称「2022 版 AAP 指南」）[2] 中关于高危因素及干预指征部分内容。新生儿早期由于胆红素代谢特点所致，血清未结合胆红素升高，并除外各种病理因素。足月儿多在生后 2～3 天出现，4～5 天达峰，轻者仅限于巩膜、面颈部，重者延至躯干、四肢，2 周内消退，早产儿消退较慢，可延长到生后 2～4 周。（1）日龄不足 24 h 出现黄疸，血清总胆红素 TSB > 102 µmol/L（6 mg/dL）；（2）足月儿 TSB > 220.6 µmol/L（12.9 mg/dL），早产儿 > 255 µmol/L（15 mg/dL）；（4）TSB 每天上升 > 85 µmol/L（5 mg/dL）；（5）黄疸持续时间较长，超过 2～4 周，或进行性加重 [3]。新生儿黄疸的病因、发病机制可概括为胆红素生成过多（溶血性和肝前性）、肝胆红素代谢能力低下（肝细胞性）、胆汁排泄受阻（梗阻性和肝后性）[4] 以及肠肝循环特性 [5]，见表 1。表 1 新生儿黄疸病因及机制（整理自参考文献 [4-5]） 
2022 版 AAP 指南强调，每个新生儿生后均应进行高胆红素血症高危因素的评估。该指南列举的高危因素较 2014 版国内共识更加全面，包括：（1）较低胎龄（胎龄 < 40 周时，风险随胎龄的减少而逐渐升高）；（3）产科出院前胆红素测量值 [经皮胆红素 (TcB)/血清或血浆总胆红素 (TSB)] 接近光疗阈值接近光疗阈值；（4）明确的各种原因引起的新生儿溶血，或因胆红素增长过快而考虑溶血可能 [日龄 ≤ 24 h 时，增加速度 ≥ 0.3 mg/(dL·h)；日龄 >24 h，增加速度 ≥ 0.2 mg/(dL·h)]；（7）有遗传性红细胞疾病（如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症）家族史；在光线明亮处观察皮肤黄疸，色泽鲜艳光亮的明黄考虑为未结合胆红素增多，色泽晦暗灰黄或黄绿则考虑结合胆红素增多。- 黄疸出现在头颈部，参考血清胆红素范围为 73.5～135.1 µmol/L；
- 延至躯干上半部，参考范围为 92.3～208.6 µmol/L；
- 延至躯干下半部及大腿，参考范围为 138.5～282.2 µmol/L；
- 上肢及膝盖以下，参考范围为 189.8～312.9 µmol/L；手足心，参考水平 > 256.6 µmol/L [4]。
视觉评估结果往往不客观、不准确，还需要其他辅助检查帮助诊断。目前普遍应用 TcB 测定仪进行筛查，具有无创、操作方便、结果实时、价格优惠等优点，可减少临床不必要采血，便于动态监测胆红素水平变化。但是由于受到肤色的影响，TcB 与 TSB 水平不全一致，当胆红素水平较高时，TcB 可能低于实际 TSB 水平，一般 TSB<15 mg/dL 时，二者差值在 3 mg/dL 以内。TcB 值超过小时胆红素列线图的第 75 百分位时建议测定 TSB，TSB 仍然是诊断高胆红素血症的金标准。- 新生儿溶血病时，红细胞和血红蛋白降低，网织红细胞和有核红细胞增多；
- 可疑新生儿溶血病时行父母血型、新生儿血型及相关抗体检查；
- 肝功能检查看是否存在肝功能受损；血常规观察有无炎性指标升高；
- 先天性宫内感染的 TORCH 抗体、微小病毒 B19 等病原学检查；
- 必要时进行红细胞脆性试验、G-6-P-D 测定、血红蛋白电泳除外其他溶血性黄疸；
- 血红素在分解为胆红素过程中会释放一氧化碳，测定气道中释放的一氧化碳可以早期预测血胆红素生成的速度；
- 基因检测，如 QATP2 和 UGT1 等基因突变与胆红素代谢相关；
胎龄 ≥ 35 周新生儿光疗标准参考图 1，或 TSB 超过 Bhutani 曲线（图 2）95 百分位数。出生体重 <2500 g 的早产儿光疗标准放宽，参考表 2，换血标准参考图 3。
图 1 胎龄 ≥ 35 周的光疗参考曲线 [1]
（注：高危因素包括：同族免疫性溶血，葡萄糖–6–磷酸脱氢酶缺乏，窒息、显著的嗜睡、体温不稳定、败血症、代谢性酸中毒、低白蛋白血症）
图 2 新生儿小时胆红素列线图（Bhutani 曲线）[1]
表 2 出生体重 <2500 g 的早产儿生后不同时间光疗和换血血清总胆红素参考标准（mg/dL） [4]
2022 版 AAP 指南相较 2014 版国内共识提高了干预阈值，根据有无高胆红素血症神经毒性高危因素，采取不同标准。（3）任何原因引起的溶血性疾病（包括免疫性溶血性疾病、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症或其他溶血性疾病）；胎龄 ≥ 35 周新生儿光疗阈值参考图 4、5，换血阈值参考图 6、7。缺乏胎龄 < 35 周的新生儿治疗建议，因此早产儿的高胆红素血症管理需参考 2014 版国内共识。
图 4 无高胆红素血症神经毒性高危因素新生儿的光疗阈值 [2]
图 5 有高胆红素血症神经毒性高危因素新生儿的光疗阈值 [2]
图 6 无高胆红素血症神经毒性高危因素新生儿的换血阈值 [2]图 7 有高胆红血症神经毒性高危因素新生儿的换血阈值 [2]通过问明病史、观察皮肤巩膜、完善相关检查，可以尽早发现新生儿黄疸并进行干预，减少出现严重不良后果。鉴于光疗的一些不良反应证据及提高干预阈值后的安全性证据，2022 年版 AAP 指南将光疗和换血阈值整体提高了一个小的范围，临床中医生应该灵活判断病情，选择合适的干预阈值，并注重胆红素筛查及出院后随访。本文从专业角度重点阐述了新生儿黄疸的病因、发病机制、黄疸分类，详细分析了新生儿病理性黄疸的常见病因和机制。 学会识别新生儿病理性黄疸，熟悉发生新生儿病理性黄疸的高危因素。 最后根据指南提出干预标准和措施，帮助临床医师梳理和掌握新生儿黄疸的基本诊疗知识，减少误诊，及时干预治疗，防止危重症的发生。
[1] 中华医学会儿科学分会新生儿学组,《中华儿科杂志》编辑委员会. 新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识 [J]. 中华儿科杂志,2014,52(10):745-748.[2]Kemper AR, Newman TB, Slaughter JL, et al. Clinical practice guideline revision: management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation[J]. Pediatrics,2022, 150(3): e2022058859.[3] 邵晓梅, 叶鸿瑁, 丘小汕. 实用新生儿学 [M].4 版. 北京: 人民卫生出版社,2010:273-274,293.[4] 杨胤颖, 徐灵敏. 新生儿黄疸的早期识别与分级诊疗 [J]. 中国临床医生杂志,2022,50(03):267-269.[5] 朱琳涵. 母乳性黄疸的诊断和治疗 [J]. 中国医刊,2016,51(06):1-4.
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