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家庭儿科急诊医学 2019年中国儿童医疗之家家庭儿科儿保医学初级培训复习 郝磊副主任医师 儿科医学部新生儿重症监护室（NICU）主任，兼任儿内科副主任， 医务部医务科副科长，副主任医师，硕士。 中国医师协会新生儿医师分会全科专业委员会委员； 中国医师协会儿科医师分会内镜专业委员会河南协作组委员； 中国民族医药学会科普分会常务理事，儿科分会理事; 中国医疗保健国际交流促进会妇儿医疗保健分会神经重症学组委员； 河南省医学会儿科分会委员； 河南省医学会儿科分会小儿急救学组委员； 河南省医师协会儿科分会委员。 石应珊医师, Yingshan Shi, MD, MS, FAAP 芝加哥大学科墨儿童医院普儿科 中国儿童医疗之家创始人和总策划 特聘教授 : 中欧国际医院管理中心, 福建省妇幼保健院 客座教授: 重庆医科大学儿童医院; 重庆医科大学附属第二医院 中国儿童医疗之家儿科儿保培训，为了保护知识产权和复制权，请不要转载 【临床实践要点】 1.高胆红素血症的定义及危害。 2.高胆红素血症的原因及高危因素。 3.胆红素监测方法, 新生儿经皮胆红素（TcB）及血清或血浆总胆红素(TSB)。 4.胎龄≥35周的晚期早产儿和足月儿的光疗参考曲线及指征。 5.光疗的技术及监测。 6.新生儿高胆红素血症的管理原则。 【概述】 1.定义 新生儿黄疸: 为体内血清胆红素(TSB)含量增加，胆红素沉积引起皮肤和/或眼结膜黄染。黄疸是血清胆红素水平升高的症状, 是识别可能发生严重高胆红素血症风险婴儿的标志物。 高胆红素血症: TSB≥小时胆红素列线图的第95th为高胆红素血症, 进展为神经功能障碍(bilirubin-induced neurologic dysfunction, BIND)的风险高。 2.流行病学 中国胆红素脑病的发病率仍相对较高，可能与家长认识误区（黄疸是每个新生儿都会有的）、出院前筛查和评估不规范以及出院后随访不规范等有关。 3.重度高胆红素血症的危害和早期检测干预的意义 严重高胆红素血症可导致核黄疸, 既未结合胆红素可穿过新生儿血脑屏障并沉积在脑的特定区域，最常见的是沉积在基底神经节。胆红素作为神经毒素引起神经元凋亡和坏死, 导致胆红素诱导的神经功能障碍谱系疾病。严重者发生脑瘫，神经性听力丧失，凝视异常和其他不可逆转的影响; 轻微的的可表现为认知功能、学习记忆、执行功能障碍。根据新生儿小时胆红素列线图早期检测识别高胆红素血症，早期干预(如光疗或换血疗法), 可避免神经功能障碍谱系疾病。 【高胆红素血症的病因】 1.生理性黄疸 新生儿红细胞寿命较短（新生儿85天,成人120天), 更新增加, 破碎的红细胞释放更多的胆红素。新生儿胆红素清除率因肝UGT1A酶水平低下而降低。 2.人乳喂养性黄疸 人乳喂养时初乳量不足，不正确的喂养技术和喂养频率致摄入减少，减缓了胆红素消除并增加了肠肝循环。肠肝循环是胆红素重吸收的肠道途径。 3.人乳性黄疸 (1)早发型人乳性黄疸: 出现早, 一般在生后3～4天， 高峰在1周内， 有出现胆红素脑病的危险。 (2)迟发型人乳性黄疸: 出现时间较晚，一般在生后6～8天，高峰为生后2～3周，消退时间可延迟至生后6～12周，一般不会引起胆红素脑病。若停人乳喂养，黄疸在48～72小时明显消退。 4.早产 (1)红细胞寿命较短，胆红素生成较多，肠肝循环中回吸收的胆红素增加，且肝脏的葡萄糖醛酸转移酶活性不成熟, 使胆红素的结合和消除更为困难。 (2)早产儿的血脑屏障薄弱，未结合的胆红素更容易进入大脑。 【高胆红素血症的高危因素】 1.ABO或Rh血型不合同族免疫性溶血, G6PD缺陷, 红细胞增多症。 2.出生后24 h内出现黄疸，胆红素升高（> 0.5mg/dl/h）。 3.胎龄37周以下的早产儿应用某些药物时，可使血脑屏障开放或通透性增加。 4.单纯人乳喂养且因喂养不当导致体重丢失过多。 5.出血包括体内出血、头颅血肿或皮肤大量淤斑。 6.窒息，低氧血症，体温不稳定，饥饿、低血糖，败血症、酸中毒等。 7.低白蛋白血症（<3g/dL) 正常情况下大多数胆红素与白蛋白结合， 因此非结合胆红素的浓度较低。当总胆红素浓度增高超出了白蛋白结合胆红素的能力，引起非结合胆红素水平升高，导致BIND。 8.胆道闭锁-阻塞性非溶血性黄疸。 9.肠肝循环增加胆红素重吸收。 【类型】 1.高胆红素血症 跟据新生儿小时胆红素列线图, 当胆红素水平≥95百分位时定义为高胆红素血症。 2.急性胆红素脑病及核黄疸 重度高胆红素血症, 未结合的胆红素可穿过血脑屏障沉积在脑组织, 胆红素作为神经毒素可引起神经功能障碍(bilirubin-induced neurologic dysfunction, BIND)。急性胆红素脑病是BIND的急性表现, 核黄疸则为BIND的慢性和永久性后遗症。 【高胆红素血症的监测】 1.胆红素的两种监测方法TcB 和TSB
2.高胆红素血症的筛查 (1)普遍筛查: 经皮总胆红素水平(TcB)可减少静脉采血的需求、降低实验室检查费用。 (2)选择性筛查：如果存在危险因素, 个体化选择测定时间，频率、及测定方法, 如TSB或TcB。 【诊断】 1.光疗指征 根椐新生儿胎龄, 日龄及是否存在胆红素脑病的高危因素决定。出生胎龄≥35周的晚期早产儿和足月儿的光疗指征: TSB超过Bhutani曲线的95百分位数作为光疗干预标准。未具备密切监测胆红素水平的医疗机构可适当放宽光疗标准。 图3-14 胎龄≥35周晚期早产儿和足月儿的光疗参考曲线 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics 2004, 114(1):297-316. 2.出生体重<2 500 g的早产儿的光疗指征 1)早产儿光疗标准应放宽。 2)极低出生体重儿或皮肤有大量淤斑，或较大血肿的新生儿，可给予预防性光疗。 3)<1 000 g早产儿，应注意过度光疗的潜在危害。 3.出生体重<2 500 g的早产儿生后不同时间光疗和换血TSB参考标准(mg/dl)
4.换血指征 (1)根椐新生儿胎龄, 日龄及是否存在胆红素脑病的高危因素决定。 (2)在准备换血的同时先给予强光疗4～6 h，若TSB水平未下降甚至持续上升，或对于免疫性溶血患儿光疗后TSB下降幅度未达到34～50 μmol/L(2～3 mg/dl)立即给予换血。 (3出生胎龄≥35周的晚期早产儿和足月儿的换血指征参照2004年AAP推荐的换血参考标准。 图3-15胎龄≥35周晚期早产儿和足月儿的换血参考曲线 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics 2004, 114(1):297-316. 【高胆红素血症的治疗】 目的：降低总胆红素(TB), 预防重度高胆红素血症和胆红素脑病的发生。 措施：光疗、换血疗法、及药物治疗。 决策： 何时开始治疗和选择何种干预方法取决于发生严重高胆红素血症的可能性，小时TB值、 胎龄，日龄以及是否存在危险因素来判断。 1.光疗 (1)光疗技术 1)尿布覆盖面积应越少越好, 以增加辐照度。 2)用不透光的眼罩遮住眼睛，不要盖住鼻子。 3)婴儿仰卧在开放的婴儿床、摇篮或保暖台上，避免放置在保温箱中, 保温箱的顶部会妨碍充分的光疗。在摇篮或保暖台四周垫上铝箔或白色物质，可增加婴儿暴露于光下的表面积和光疗效果。 (2)光疗期间监测及停止光疗指针：开始光疗后2～3小时检测TB值，4～6小时后再次测量，如TB继续下降，可在8～12小时内再次测量。在TB下降到12～14mg/dL(205～239μmol/L)时停止光疗。 (3)反弹性高胆红素血症：停止光疗后任何程度的TB水平增高为反弹性高胆红素血症。发生反弹的危险因素包括胎龄<38周，亚洲人族群，人乳喂养，DAT阳性及采用光疗时时龄较小（出生后72小时内。在光疗终止后18～24小时需检测TB。 2.换血疗法 仅用于有早期脑病症状的婴儿, 有严重高胆红素血症者及有严重高胆红素血症风险但经充分光疗6小时后无效的婴儿。 3.药物治疗 (1)目前只有IVIG可用于治疗非结合高胆红素血症。 (2)白蛋白: 当TSB接近换血值，且白蛋白水平<25 g/L的新生儿，可补充白蛋白1 g/kg。 如白蛋白水平正常，则没有必要额外补充。 (3)不推荐作为光疗补充治疗的药物: 熊去氧胆酸, 苯巴比妥, 金属卟啉及氯贝丁酯 【出生胎龄≥35周新生儿高胆红素血症的管理】 1.医院新生儿室评估 （1)高危因素的评估: （2) 临床黄疸TcB或TSB测定的评估: 1)每8～12小时对所有足月儿和晚期早产儿常规临床评估有无黄疸。 2)出生24小时内出现黄疸, 应测TcB或TSB。 3)出生24小时后的婴儿，黄疸程度超过相应年龄时，应测TcB或TSB。 (3)怀疑存在溶血性疾病的评估 1)母儿血型：产前检查确定母亲血型为O型和/或Rh阴性，需确定婴儿血型和直接Coombs试验，母儿血型比较识别是否存在同种免疫性溶血。 2)如存在同种免疫性溶血, 特别是婴儿直接Coombs试验阳性, 出生后12～24小时内查TSB, 全血细胞计数,血涂片及网织红细胞计数。 ①全血细胞计数和血涂片：血红蛋白较低可能提示溶血，血涂片中存在碎片细胞支持溶血。 ②网织红细胞计数：出生后72小时内网织红细胞计数升高与红细胞破坏相匹配。 ③测定G6PD： 详细了解婴儿家族及地理背景， 以识别G6PD缺乏症的风险。 高危婴儿需测定G6PD。 2.出院前评估 (1)高危因素的再评估; (2)TcB或TSB测定; (3)注重结合(直接)胆红素; (4)出生到出院时的体重改变; (5)喂养和二便情况; (6)出院前父母指导 1)婴儿黄疸加重的迹象; 2)喂养和体重改变; 3)婴儿精神状态改变。 3.出院前TB水平处于Bhutani曲线百分位与随访计划 (1)≥75th：建议延长住院时间, 监测胆红素水平的动态变化。 (2)<75th：新生儿可以出院，需根据出院日龄和出院前的TB水平制定出院后的随访计划。
4.新生儿出院后随访的评估： (1)高危因素的再评估; (2)婴儿的出生体重及体重改变的百分比; (3)喂养是否充分、二便情况; (4)有无黄疸，是否需要测定胆红素。 【中国基层带教提问】 提问将作为结业考试复习资料及考试题目。 答案在本章课程内容中，请根据提问复习。 Q1下列哪一项不是重度高胆红素血症的危害？(单选题) A. 神经性听力丧失 B. 核黄疸 C. 凝视异常 D.体格生长减缓 E.认知功能、学习记忆、执行功能障碍 Q2.下列哪种情况不是高胆红素血症的高危因素？(单选题) A.ABO或Rh血型不合同族免疫性溶血 B.单纯人乳喂养喂养不足 C.配方奶喂养 D.极低出生体重早产儿 E.出生后24 h内出现黄疸 Q3. 新生儿经皮胆红素（TcB）测定有以下哪些特点? (单选题) A. TcB值>小时胆红素列线图的第75th时建议测定TSB B. TB<15mg/dL (257μmol/L)时，TcB会低估TSB C. TcB水平多高于TSB D. TcB较TSB可靠 E. TcB>TcB列线图中第95th, 考虑治疗干预 Q4.出生胎龄≥35周的晚期早产儿和足月儿, TSB的光疗干预标准? (单选题) A. TSB超过Bhutani曲线的50百分位数 B. TSB超过Bhutani曲线的60百分位数 C. TSB超过Bhutani曲线的75百分位数 D. TSB超过Bhutani曲线的95百分位数 E. TSB超过Bhutani曲线的99百分位数 Q5.光疗开始后随访测量TB, 考虑停止光疗的TB水平? (单选题) A. TB下降到20～25mg/dL时停止光疗 B. TB下降到18～20mg/dL时停止光疗 C. TB下降到16～18mg/dL时停止光疗 D. TB下降到14～16mg/dL时停止光疗 E. TB下降到12～14mg/dL时停止光疗 Q6.出生胎龄37周新生儿, 出生52小时出院, 出院前TcB水平在Bhutani曲线的60百分位, 以下哪一项不符合出院前评估的原则? (单选题) A. 高危因素的再评估 B. 出生到出院时的体重改变 C. 喂养和二便情况 D. 指导父母婴儿黄疸加重的迹象 E. 出院后3天随访 【参考书及文献】 1.中华医学会儿科学分会新生儿学组, 《中华儿科杂志》编辑委员会. 新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识. 中华儿科杂志, 2014,52(10): 745-748. 2.新生儿黄疸规范化用药指导专家建议专家编写组. 新生儿黄疸规范化用药指导专家建议.中国医药导报2019 ,16 (27): 105-110 3.American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics 2004, 114(1):297-316. 4.Alkalay AL, Simmons CF. Hyperbilirubinemia Guidelines in Newborn Infants. Pediatrics 2005; 115(3):824-825 5.Muchowski KE. Evaluation and treatment of neonatal hyperbilirubinemia. Am Fam Physician. 2014 Jun 1;89(11):873-8. 中国儿童医疗之家儿科儿保培训，为了保护知识产权和复制权，请不要转载。 中国儿童医疗之家宗旨 集汇中美医疗的精粹，借鉴美国儿童医疗之家的经验，适合中国儿童家庭和基层医生的需求，致力于推广基层医生儿科儿保一体化培训(儿科学基础知识及技能; 儿科常见病症诊疗思路; 中美儿童保健体系流程; 全人儿童家庭医疗管理) , 为中国儿童和家庭提供最新的与国际接轨的具有偱证医学依据的医疗服务，让众多的基层医生崛起，缓解中国儿科医生荒的状况, 增强中国儿童和家庭的健康保健。  中国儿童医疗之家Child Medical Home in China（网站http://www.和微信bamabaobao)，为您提供中美儿科学会医疗保健指南-中美妇儿专家经验和家长反馈。 让更多的家庭收到我们的妇幼儿童家庭保健普教信息 |
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