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吴南京 2019-06-14 16:19 图片 中篇 临证实战 笔记18：肝癌 图片 原发性肝癌是发生于肝的恶性肿瘤，早期手术切除的疗效虽然是最好的，但 适用于手术的患者还不到10%，大多数肝癌患者在确诊时已属晚期，手术机会多 已错过，所能采用的现代综合治疗方法常限制在放化疗和免疫治疗上，而放化疗 对本病治疗的不良反应大，适应证则减少，疗效也差。使得中医药治疗本病的方 法受到关注，目前采用中医药治疗是本病的主要治疗手段之一。 据报道，20世纪70年代，上海市肝癌协作组对全国11个地区21个医疗单位的 原发肝癌3254例进行了临床分析，并对各种治疗作了全面评价。其中以中药为主 进行治疗的占28.7％，加上中药与化疗合并治疗者共达66.5％，并且对全部Ⅱ期患者作了分析，发现中医药治疗的近期疗效优于化疗。曾将中医药治疗与化疗作 对照，无论在不良反应、生存质量、生存率等方面均以中医药治法为优。 肝癌一病，《内经》《难经》等有肥气、痞气、积气等类似记载，到宋代 《圣济总录》曰：“积气在腹中，久不差，牢固推之不移者，……按之其状如杯 盘牢结，久不已，令人身瘦而腹大，至死不消。”其所描述的症状与肝癌近似， 对肝癌不易早期诊断、临床进展迅速、晚期的恶病质、预后较差等都做了较为详 细的论述。《肘后备急方》曰：“治卒暴腹中有物如石，痛如刺，昼夜啼呼，不 治之，百日死。”所描述的则是肝癌晚期严重疼痛的表现，说明预后极差。 传统中医对于肝癌的发病机制，总结出情志抑郁、湿邪阻滞、邪毒入侵三个 方面。但不论是哪方面的原因，都落实到脾胃上来，这是一个核心关键点。 一身元气的萌发点，生命活动的能量调节，全赖肝的疏泄，所以一身之气机 畅达与否主要关系于肝。人生如不得意，或不能及时疏导，就会直接影响血行而 生瘀（气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀），情志久郁，气机长期不畅通， 气滞血瘀，是肝癌形成的主要因素之一。但肝气郁滞，最先受累的就是脾胃， 我们日常见心情不愉快，就见胃口不开，肚子饱饱的不舒服，这种情况中医称为 “木乘土”，也叫肝气犯胃。《伤寒杂病论》也明确提出了见肝病要先实脾。 “实”，就是使中焦脾胃的运化正常化，人的气血才能有化源。 脾主运化，恶湿。现在社会吃的东西多样化，大吃大喝，使脾胃的运化负担 加重而虚弱，脾虚不化，从而痰湿内生。痰性黏滞，易阻滞气机，气滞血瘀，肝 脉阻塞，痰瘀互结，形成肝癌。 邪毒导致肝癌，最常见的不外于现在西医学所说的乙肝病毒之类，还有血吸 虫病亦是邪毒入侵，这些邪毒的性质都是湿热。治湿之本在脾的运化，只有把湿 和热进行分消才能从根本上使湿热毒得到治疗。从肝癌的病情发展上来看，很大 一部分患者的肝癌是从乙肝转变而来的。治疗肝炎（不论哪种肝炎）都是在脾胃 健运的基础上进行，比如黄疸性肝炎所用的大黄、茵陈、栀子，主要用药在于大 黄的通腑逐邪，而脾胃的健运是腑气通畅的基本保障。 所以肝癌的治疗，核心根本在于脾胃的健运上做文章，如果离开核心，烦乱 用猛药攻击，反更伤肝血。因肝藏血，肝得血则柔，失血则硬。为什么中医对当归、白芍等药的作用会说“柔肝”，就是这些中药有补养肝血的作用，使肝血足 则肝柔。使肝血不足的原因有两方面：一是精血亏虚无血养肝；二是痰瘀等病理 产物造成气血不畅，血不能供养于肝。脾胃为后天之本，气血化生之源，脾胃健 运，气血充足，肝才有血可养。另外脾的运化水湿功能是绝痰源之路，脾胃健运 则痰湿能从根本上得到解决，气血才能通畅，才能为肝提供血来养。常见有些医 生治疗肝癌及肝硬化等疾病，动不动就用大剂活血破瘀药和清热解毒药。要知破 血药都伤血，清热解毒药大都败胃，这样治，不是越治越重了嘛？ 但肝癌已形成，气滞血瘀已很严重，所以一定要理气，气机不畅，肝就失于 疏泄，脾胃更不能健运。但理气药大多香燥伤阴血，所以治疗肝癌用理气药不能 太过，以免更伤阴血，这一点一定要注意。 肝癌是邪毒郁结于肝，单纯理气活血是难以使深伏于肝中的邪毒化解的，所 一定要考虑到肝中邪毒的出路问题，也就是说要使肝中的邪毒排出体外，才能使 肝的功能得到恢复。 肝和胆互为表里关系，胆汁由肝所化，如果胆汁排泄通畅则肝中郁结的邪 毒能从胆中顺利外排，如果胆不利则邪毒郁结于肝而使肝生病，比如黄疸性肝 炎，就是因为胆汁的排泄不利造成的，用大黄治疗，不外是通腑泄浊，使胆汁能 快速外排，从而解决肝之困阻。所以治疗肝癌，一定要考虑到腑气的通畅，腑气 通畅，胆汁能顺利外排，这样才能使郁结于肝中的邪毒有出路。所以笔者所说的 散结解毒，不仅仅是指用理气活血药来疏通，亦不仅是指用鳖甲等软坚散结药来 散，而是通过理气调血和通利腑气，使胆汁排泄通利的整体作用称为“散”结。 治病的重点在于一个“散”字。所以笔者治疗肝癌，金钱草、茵陈使用频率很 高，三棱、莪术、水蛭等活血破血药反而用得很少。 金钱草，味甘、微苦，性凉，归肝、胆、肾、膀胱经。有利水通淋、清热 解毒、散瘀消肿的作用，临床上一般用于治疗结石症。结石的病机是因为湿热郁 结而成，金钱草具有很好的利胆作用，所以治疗肝癌常用之。因为肝癌的治疗不 是一天两天的事，必是一个较长的过程，如果是晚期的，则以留癌保命的策略进 行，所以用金钱草较好。金钱草药性纯和，对脾胃的损伤亦少，是一味较理想的 利胆药。茵陈虽说亦有很好的利胆作用，但口感实在太差了。患者生病本就很痛苦，再吃难以下咽的药汁，实在不是一个好办法。 利胆要通腑，但不是用大黄来导泄才叫通腑，而是通过对五脏的调整，促 使腑气通降正常化才叫通腑。脾胃虚弱是腑气不通的一个重要问题，脾虚食不能 化，所以治疗肝癌要考虑到消食的问题。 消食药中，笔者常用麦芽和鸡内金相伍，麦芽有生发之气，除了消积还能疏 肝郁，鸡内金除了消积还有攻坚、固肾气的作用。 麦芽，味甘、性平，归脾、胃经、肝经。有行气消食、健脾开胃、退乳消胀 的作用。常用于食积不消的脘腹胀痛，或脾虚食少、乳汁郁积、乳房胀痛等。 《药性论》曰：“消化宿食，破冷气，去心腹胀满。”《日华子本草》曰： “消痰，破癥结。”《医学启源》曰：“补脾胃虚，宽肠胃。”《本草求原》 曰：“凡麦、谷、大豆浸之发芽，皆得生升之气，达肝以制化脾土，故能消导。 凡怫郁致成膨膈等症，（麦芽）用之甚妙，人知其消谷而不知其疏肝也。”《医 学衷中参西录》曰：“虽为脾胃之药，而实善舒肝气。夫肝主疏泄，为肾行气， 为其力能舒肝，善助肝木疏泄以行肾气，故又善于催生。”《本草经疏》曰： “麦糵，功用与米糵相同，而此消化之力更紧，其发生之气，又能助胃气上升， 行阳道而资健运，故主开胃补脾，消化水谷及一切结积冷气胀满。”《本草汇 言》曰：“大麦芽，和中消食之药也。补而能利，利而又能补，如腹之胀满，膈 之郁结，或饮食之不纳，中气之不利，以此发生之物而开关格之气，则效非常比 也。”都说到了麦芽能运中焦食滞，又能助气机升发，有良好的疏肝作用。 但《本草纲目》曰：“麦糵、谷芽、粟糵，皆能消导米面诸果食积。观造饧者 用之，可以类推。但有积者能消化，无积而久服，则消人元气也，不可不知。若久服 者，须同白术诸药兼用，则无害。”《本草正》曰：“麦芽，病久不食者，可借此谷 气以开胃，元气中虚者，毋多用此以消肾。亦善催生落胎。”这说明了麦芽总是一味 消积药，有损元气的不良反应，所以用麦芽一定要和补气血药伍用才不伤人。 另外对于麦芽的不同炮制，作用亦有所区别，临床治疗上得区别对待。 生麦芽：长于健胃、通乳。用于脾虚食少，消化不良，乳房胀满，乳汁 郁积。 炒麦芽：偏于行气消食、回乳，用于脾运不佳，便溏日久，妇女欲断乳汁。 焦麦芽：专于消食导滞，用于食积吞酸，脘腹闷胀。 鸡内金，味甘，性平，归脾、胃、小肠、膀胱经。消食健胃助消化，涩精止 遗。用于治食积胀满、呕吐反胃、泻痢、疳积等疾病。现代科学证明鸡内金可以 促进胃液分泌，提高胃酸度及消化力，使胃运动功能明显增强，胃排空加快。 《神农本草经》曰：“主泄利。”《名医别录》曰：“主小便利，遗溺。” 《日华子本草》曰：“止泄精，并尿血、崩中、带下、肠风、泻痢。”都说到了 鸡内金的固摄肾气的作用。名医张锡纯在他的《医学衷中参西录》中曰：“鸡内 金，鸡之脾胃也。中有瓷石、铜、铁皆能消化，其善化瘀积可知。居中焦以升 降气化，若有瘀积，气化不能升降，是以易致胀满，用鸡内金为脏器疗法。若再 与白术等分并用，为消化瘀积之要药，更为健补脾胃之妙品，脾胃健壮，益能运 化药力以消积也。不但能消脾胃之积，无论脏腑何处有积，鸡内金皆能消之，是 以男子痃癖，女子癥瘕，久久服之，皆能治愈。又凡虚劳之证，其经络多瘀滞， 加鸡内金于滋补药中，以化其经络之瘀滞而病始可愈。至以治室女月信一次未见 者，尤为要药。盖以能助当归、白芍以通经，又能助健补脾胃之药，多进饮食以 生血也。”明显说到本药能治“男子痃癖，女子癥瘕”，这些体内积块的疾病。 现在有人用以治疗结石病，亦可化石，可见本药实能起到攻坚化积的作用。所以 鸡内金之攻坚积，和象贝母、黄药子、鳖甲等有攻无补的药不同，既能收摄肾 气，又能攻坚。临床上用于肝癌，实是很理想。 ［案1］2015年春，笔者在横店义诊时，遇到一晚期肝癌患者。患者是五十 余岁的男子，面色萎暗，腹胀肢瘦，五心烦热，潮热盗汗，头昏目眩，胁肋疼 痛，胁下结块，质硬不平而拒按。见舌红苔白腻，脉细数无力而偏浮。医院医生 说是因患者呕血送到医院急救。病情到此地步，要治愈不现实，只有让患者最后 的岁月过得舒服些，遂处药方叫患者抓药煎服。
▶处方：党参50g，枸杞子30g，五味子30g，仙鹤草60g，白茅根 60g，葫芦壳30g，鸡内金30g，生白芍30g，茜草根20g，益母草30g， 金钱草50g，麦芽30g。另加三七粉，一次3g，混合中药一起服用。
患者住院一周，出院后到横店找我复诊，见患者精神比一诊时明显好转，腹 部也小了不少。患者开心地说：“我以为上次死定了，想不到还能活回来。”人 的求生欲望很强，像这样的患者，病情到此，反而坦然面对，这是一个好事情。 当时旁边有一懂中医之人，亦询问患者的病情，见笔者的药方很是好奇，问道： “这患者是肝肾阴虚啊，怎么不用生地黄等药？” 这患者确是肝内的瘀毒化热耗伤了津液，但因呕血，伤的不仅是阴血，还有 气亦随之而脱，无形之气一定要速固，所以重用党参50g以补气摄血。另外再加 枸杞子、五味子、仙鹤草、白茅根等药合成一个补气固摄的基础方。因为患者见 苔腻，这是阴虚有热，但还有湿阻之症，但利湿必伤气阳，所以治疗该腹水切不 能用大戟等猛药来攻，而应用葫芦壳、白茅根、益母草、金钱草等组合以缓缓而 利，使湿去而不伤正。至于养阴，一定要看有没有夹湿，患者湿象明显，所以不 用腻药，而用润药，取党参、枸杞子、五味子、白茅根、生白芍等药是取甘酸化 阴之义。 诊患者之脉，见原来偏浮的脉象已往里沉，数象亦不明显，舌苔退大半。原 方出入加减治疗。 2016年夏天，笔者已离开横店半年时间了，患者亦未再来治疗，但听说患者 现在腹水已几乎没有，人也丰满了不少，还在按以前的药方抓药在服。病情到这 样的地步，还能这样活着，实属不易，可见患者良好的心态很重要。这不仅仅是 中药之功。 对于肝癌的治疗，活血化瘀药一定要小心使用，特别是晚期有腹水的患者， 更要注意，过用活血化瘀药极易引起出血而危及生命。本案患者原来就是因为呕 血而到医院急救，虽见有明显的瘀血症存在，但三棱、水蛭等药是不能用的，而 是用茜草根、三七等能化瘀又能止血的药为好。因为患者腹水明显，故取一味益 母草来通利，因为益母草有较好的利湿效果，用于本证实为合适。 ［案2］刘某，女，46岁，金华人。患乙肝20余年，近两年见右胁疼痛，甚 至痛引肩背，右胁部结块，心烦易怒，不时身黄目黄，口干口苦，食少厌油，腹 胀满，便干溲赤，看中医稍好，过不久又如此。后来在金华广福医院确诊为肝 癌，患者一听说自己患肝癌，精神一蹶不振，情绪非常低弱。因医院建议手术治疗，患者不愿意手术，打算中医治疗，从此走向了求治中医之路。但治来治去， 效果不理想。胃口一点也没有，整天精神疲惫，晚上严重失眠。2009年夏天，患 者来笔者门诊一试。时见患者面色灰暗如烟熏，舌质红，苔黄腻，脉弦滑而数。 细问之，大便已有四五日没解。
▶处方：茵陈30g，生栀子15g，生大黄20g，柴胡15g，生黄芪30g， 苍术30g，八月札20g，厚朴20g，枳壳20g，益母草30g，黄芩20g， 香附20g，鸡内金30g，麦芽30g，垂盆草30g，干姜10g。
患者药后每天大便三四次、五六次不等，服药3天（因为当时笔者为了观 察患者疾病的变化，所以开药方，一般是3天换方一次，这样便于更好地掌握情 况），精神为之好转。患者很是好奇，觉得每天大便这么多了，为什么精神反而 会好转。笔者解释说，这是因为原来用清热解毒药太过，用药过于寒凉，但又没 有果断通腑，造成湿邪久闭不化，现在用清热利湿和通腑为治，使体内的湿热急 速而去，阳气得通，所以人反而会有精神。 人是一个形神一体的有机整体，形体的疾病会让人的情绪发生影响，而情 绪的变化也会直接影响人的形体。患者服药3天就感觉很舒服，对疾病的态度亦 为之改变，态度变得乐观起来。其舌苔虽还腻，但已不黄，且退了不少。但脉象 还是弦滑数，嘱原方再服3天。三诊之时，见腻苔大退，脉象亦明显好转，原方 再加生黄芪30g，又治疗近一周时间，这半个月治疗，每天都用生大黄20g，患者 面色也逐渐转红润。患者虽见体虚，但邪重之人，在扶正的基础上，要攻病时还 是要果断地攻，切不可因为一个“癌”字就离开了中医的辨证原则，机械用抗 癌药。 ［案3］杭州商人陈某，年近六十，因为应酬多，酒量很好。某日，饮酒过 多，又去KTV唱歌，因为空调开得过低而感严重风寒。此后就时常感冒，数年后 不时见胸闷气喘，严重时见心脏疼痛不已。后来用白酒泡了一大瓶鹿茸酒服用， 但胸闷心痛还是没有解决，但每次酒后身体会觉得暖暖的，于是就一直服用。 2008年因为企业经营困难而严重失眠，下肢水肿，肝区疼痛，胸闷气喘不得卧，到医院一检查，确诊为肝癌。于是请了不少名医会诊，但治来治去，效果不好， 且出现了严重腹水。2012年冬天，接诊该患者。 时见陈某面暗，两颧潮红，但红斑隐隐，这是瘀热之象。脉涩浊而数，重取 无力。舌红，舌尖明显瘀斑，舌边大片瘀斑，苔腻而偏黄。患者先患心力衰竭， 后又患肝癌，问题颇为复杂。但从临床发病来看，肝癌出现腹水后并见心力衰竭 是常见的，而先患心力衰竭后再患肝癌的亦有，治疗上自当两者同时处理，如果 治肝癌不治心力衰竭实在没有什么意义。患者自诉近期在吃鲜铁皮石斛的汁，详 细叙述了发病的经过和治疗过程，笔者根据其舌脉和所述的情况拟方如下。
▶处方：生黄芪60g，苍术30g，厚朴30g，茯苓100g，姜半夏20g， 鸡内金30g，麦芽30g，金钱草30g，益母草30g，当归20g，垂盆草 30g，干姜20g，鸡血藤50g，杜仲30g。
并嘱陈某别再喝鹿茸酒。20天后，见陈某的气色明显比原来要好，陈某亦说 胸口不闷痛，亦不再气喘（原来走路不到5分钟就见气喘汗出如雨，稍累就胸闷 气喘，不能平卧），陈某亦很开心。原方再加补骨脂30g，嘱其再服20剂。 肝癌晚期的疼痛常使患者非常痛苦，中医在这方面亦总结出了不少的经验。 比如外用药、针灸等配合内服中药一起治疗，常能起到理想的止痛效果。2010年 冬天，笔者接手了一例肉瘤肝转移的年轻患者，多处治疗一年半时间，还是没有 明显效果。这期间，笔者一直参与治疗。2011年腊月，患者一病不起，肝部和胃 部的肿块如小碗大，人见消瘦，腹水很严重。特别是肝痛的问题，时常用西药止 痛亦难以取效。因为笔者较长时间待在患者边上，患者最后的岁月很是依赖。因 见患者疼痛严重，故取按揉内关、行间以使肝痛快速缓解，有时见腑气不通，腹 胀难受，则重按足三里，不到10分钟就可矢气连连，疼痛亦随之而缓解。 肝癌晚期的疼痛是由肝部的瘀热毒引起，取穴以取心肝经为好。心经的神门 等穴有安神作用，而肝经的太冲、行间等穴则能直泄肝之郁热。笔者觉得疼痛是 一种感觉，可以理解为“郁”，心经、心包经的肢端穴位能清心安神，使人对疼 痛的感觉有所缓解。所以对于疼痛的针灸治疗，笔者多会取内关、神门等穴。如是虚寒疼痛，如女人宫寒痛经，则针内关，灸气海、关元等穴，但一般都是叫患 者自己在小腹部先涂点百花油一类芳香开窍的中成药，再外敷热水袋，效果很理 想。对肝癌的肝痛治疗，在清心泄肝的基础上，局部还可用山慈菇等清热散结药 外敷，亦有良好的止痛效果。这对解决患者最后岁月的痛苦，实有良效。 图片 |
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