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某，以“恶寒3年”为主诉门诊就诊。3年前因受凉、进食凉食后出现腹泻、恶寒，后逐渐加重，现恶寒严重，穿羽绒服而仍感寒冷无比，得暖稍好转。伴严重早泄，勃起即泄。3年来几乎丧失工作能力，痛苦万分，在某人民医院口服中药数月，无效。现症见：恶寒、早泄。面色黧黑。舌质淡红，苔薄黄，脉沉细。平素怕冷，喜热食，进食凉食腹痛腹泻。处方如下： 制附子6g、麻黄6g、细辛3g、黄芪30g、升麻6g、柴胡6g、桔梗10g、知母10g、熟地12g、山药12g、山萸肉12g、肉桂6g、炒白术12g、防风10g、黄芩6g、桑寄生15g、杜仲15g。 7剂，水煎剂，服后大效。续服巩固调理。
本方为麻黄附子细辛汤、升陷汤、玉屏风散、六味地黄汤（取三补）的合方。通过本案想到几点： 1、《伤寒论》说：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”众多伤寒大家众说纷纭，令人莫衷一是。但我认为胡希恕先生的学说最为可信：疾病的开始有两类表证，有发热恶寒的，是发于太阳病；无热恶寒的，是发于少阴病。太阳病发汗解表，少阴病温阳解表。少阴病，最常用的方剂有麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、桂枝加附子汤等。胡希恕先生的学说是符合临床实践的。 2、“有一分恶寒便有一分表证”，这句话是对的。 3、对于肾气虚的病人，本着“虚则补其母”的原则，补益肺气是非常重要的，最常用的方剂为升陷汤。曾治疗一长期遗精的病人，多次在他医处服用补肾收敛固涩的中药，无效，采取升陷汤加减肺肾同治而很快取效。同理，扩大到很多早泄的病人，是否也可以通过肺肾同治来治疗？临床疗效还是肯定的，但由于观察例数不太多，谨慎起见，存疑。 4、玉屏风散虽不是经方，但我是按经方来对待的。本方配伍精妙，疗效卓著。使用得当，有四两拨千斤之效。特别是风药防风的应用，妙到极点。本方合桂枝汤治疗体虚感冒，合四君子汤治疗脾虚泄泻，合小柴胡汤治疗少阳太阴合病，合生脉散治疗低血压，均有很好的效果。 5、刘渡舟先生倡导的“古今接轨”是行得通的。刘渡舟先生倡导古方和时方合方，言之为“古今接轨”，并举出小柴胡汤和平胃散合方组成柴平汤的例子来说明“古今接轨”。临床实践一再证实，这条路不仅行得通，而且很多时候是必须的。 6、医生的主要职责是解决群众疾苦，只要明确了这一终极目标，一切合法的手段都可以采取。如果临证还存在门户之见，感觉必须开经方才能显示自己能力，对时方嗤之以鼻，如果还有这样的想法，不仅是非常愚蠢的，而且是极端不负责任的。前些日遇到某患者因为失眠就诊，某医给予柴胡桂枝干姜汤原方原量（柴胡128g、肉桂48g、干姜32g等等），服用后更加失眠，并且血压升高，患者焦虑不已。 7、医生治疗的对象是人，既然是人，就存在阴阳寒热，即便恶寒如这个病人，在温阳的同时也不要忘了佐以寒凉之药，具体量可以斟酌。要不患者一服药就咽痛牙痛的，影响治疗。 壬寅年十月三十 张勋中全国基层名老中医药专家传承工作室（河南省项城市中医院） 秦永亮 |
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