外科“清创 缝合 换药”，这些技能你都Get了吗？

外科清创

清创术即对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。

1、清创时机

• 病情许可，越早越好。
• 无明显感染表现，均可清创。
• 已有感染，但伤口有异物或较多坏死组织，也可清创，清创后伤口暂不缝合。
• 理想时间：伤后8h以内，头面、手部伤口伤后12h以内。

2、适应证

各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者：

• 伤后6～8h以内者。
• 伤口污染较轻，不超过伤后12h者。
• 头面部伤口，一般在伤后24~48h以内，争取清创后一期缝合。

3、禁忌证

污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。

4、术前准备

• 全面检查，有休克等危及生命的情况，应先抢救。
• 颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。
• 四肢开放性损伤，应注意是否合并骨折。
• 应用镇静止痛药。
• 伤口较大，污染严重，应用预防性抗生素。
• 注射TAT。

5、麻醉

上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的伤口可使用局麻，较大复杂严重的则可选用全麻。 

6、清创步骤

1）皮肤清洗

先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围毛发。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去，再用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤，继以无菌盐水冲洗，冲洗干净后擦干。

一般反复冲洗3次，严重污染伤口可刷洗多次，直至清洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流入伤口内。

2）清洗、检查伤口

去除覆盖伤口的无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织，用3%的过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗干净。

擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤，检查伤口内有无血凝块及异物，并检查伤口深度，有无合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤，在此过程中若遇有较大的出血点，应予以止血。如四肢创面有大量出血，可用止血带，并记录上血带时间，此时，用无菌纱布覆盖伤口。

经上述处理后，用碘酒、酒精按常规消毒皮肤和铺无菌手术巾，必要时伤口周围局部麻醉。

PS：止血带的使用

常用有橡皮止血带和气囊止血带两种，用于四肢创伤经压迫止血不能控制的大出血。在肢体适当部位（上肢在上臂的上1/3处， 下肢有股中部），用布巾作衬垫后再绑扎。

止血带压力以上肢40kPa（300mmHg）、下肢80kPa（600mmHg）为宜，要能阻断动脉血流。使用后应记录时间，连续使用1~1.5h，应放松5~10分钟再上。

3）清理伤口

术者再次消毒双手，戴无菌手套，用手术剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘1~2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小，应扩大切口充分暴露。

一般从伤口两端沿纵轴延长（有时须据功能和外观选择延长切口的方向），深筋膜也应当做相应的切开，彻底止血，小的渗血可压追止血，较大出血予以结扎，尽量取净伤口内的异物，剪除伤口内失去活力的组织，由浅入深仔细清除，但不应将不该切除的组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。

脂肪组织易发生坏死、液化而至感染，失去活力的筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。

4）去除坏死和失去活力的肌肉组织

凡夹捏不收缩，切开不出血或无颜色改变的肌肉组织，都要彻底切除或剪除。

污染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除，较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片，予以保留，放回原位，以恢复解剖形态及功能，关节囊内的小游离骨片必须彻底清除，并将关节囊缝合。

5）血管破裂的处理

不影响伤口血液循环的断裂血管，可予以结扎。若主要血管损伤，清创后需进行动、静脉吻合或修补。

将损伤的血管近、远端剥离清楚，用无损伤血管钳夹住两端阻断血流，用小剪刀将血管外膜去除一端，将断端修剪整齐后对合两断端。

用细丝线在两侧各做一褥式缝合，用生理盐水放入少许肝素冲洗管腔，以防凝血块再凝固，将两缝线牵紧，用连续缝合法缝合前壁，翻转血管按前法缝合后壁。放松远端血管夹，检查吻合口是否严密，如无缝隙，即去除近端血管夹，恢复血运。

6）伤口缝合

缝合伤口遵循清创缝合原则完成符合缝合要求的伤口，经上述步骤处理的伤口则为清洁伤口，再用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无菌巾已浸透，则应加盖无菌巾。

清理伤口，由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔，防止形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血运。

用间断缝合法缝合皮下组织后，消毒伤口周围的皮肤，间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，再次消毒皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。

伤口表浅，止血良好，缝合后没有无效腔时，一般不必放置引流物。伤口深，损伤范围大且重，污染重的伤口和无效腔可能存在有血肿形成时，应放置引流物。

7、术中注意事项

• 伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。
• 清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。
• 组织缝合要避免张力太大，以免造成缺血或坏死。

8、术后处理

• 根据全身情况输液或输血。重症者需入ICU监护。
• 合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。
• 抬高伤肢，促使血液回流。
• 注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。严防骨筋膜室综合症。
• 伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后24～48h内拔除。
• 伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。
  
  

外科缝合

缝合是外科必要的基本功之一，缝合的目的是使创缘相对闭合，消灭死腔，促进早期愈合。在愈合能力正常的情况下，预后是否完善，常取决于缝合方法和操作技术的优劣。

1、缝合的基本原则

• 保证缝合创面或伤口的良好对合：缝合应分层进行，按组织的解剖层次进行缝合，使组织层次严密，不要卷入或缝入其他组织，不要留残腔，防止积液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致。
• 注意缝合处的张力：结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧。
• 缝合线和缝合针的选择要适宜。

2、缝合方法

1）单纯缝合法

使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法，包括：单纯间断缝合法：应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜及腹膜的缝合。

单纯连续缝合法：每一针均与单纯间断缝合相同，但从缝合开始至结束只用一条线来完成。常用来缝合腹膜、筋膜和子宫肌层等。

“8”字缝合法：又称双间断缝合，由两个间断缝合组成，缝合线在组织深面交叉（内8字），缝扎牢固省时，常用于肌肉、腱膜等的缝合。缝合肌肉时，注意收线力度不能太大，以免损伤肌肉。

连续锁边缝合法：缝合过程中每次将线交错，多用于胃肠道断端的关闭，皮肤移植时的缝合。

皮内缝合法：用于皮肤缝合，一般使用可吸收缝线，缝线在两侧皮肤切口内进行连续缝合，最后缝线埋没于切口内。

注意：缝合打结后结的位置！

2）内翻缝合法

将缝合组织内翻，以保证缝合外表面光滑避免粘连，多用于胃肠道吻合和膀胱缝合，包括：

间断垂直褥式内翻缝合法：又称伦孛特（Lembert）缝合法，常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。

连续水平褥式浆肌层内翻缝合法：又称库兴氏（Cushing ）缝合法，如胃肠道浆肌层缝合。

连续全层水平褥式内翻缝合法：又称康乃尔（Connells）缝合法，如胃肠道全层缝合。

荷包口内翻缝合法：在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时将中心内翻包埋，常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、造瘘管在器官的固定等。

注意：浆肌层缝合，不能全层缝合。一边收线，一边将断端向里面送。

3）外翻缝合法

缝合时使组织边缘向外翻转，有利于保证内光滑及皮肤切口的愈合。常用于血管、腹膜、松弛皮肤等的缝合，包括：

垂直间断褥式外翻缝合法：常用于皮肤的缝合。

间断水平褥式外翻缝合法：常用于皮肤的缝合。

连续水平褥式外翻缝合法：常用于血管壁的吻合。

3、缝合注意事项

• 按层对合，不留死腔。
• 两侧组织等厚，皮缘不内卷。
• 针距边距适当：皮肤缝合，针距1.0~1.2cm，边距0.5~0.6cm。
• 结扎松紧适当。

剪线方法：靠、滑、斜、剪。

拆线：

外科换药

即更换伤口敷料，主要是为了观察伤口、清除分泌物及坏死组织、促进伤口愈合。

1、换药前准备

• 环境准备：换药前半小时内不可铺床、扫地。晨间护理时勿换药。
• 换药人员准备：按无菌原则，穿工作服，戴工作帽及口罩。换药前后洗手。
• 物品准备：器械、敷料、引流物、固定用品等。

2、换药操作步骤

• 揭除沾染敷料：内层敷料用镊子轻轻取除，敷料粘贴于创面，可用盐水湿润后揭下。

• 消毒。
• 清理伤口：清除坏死组织充分引流。
• 覆盖无菌敷料并包扎固定。

3、换药的次数

• 一期缝合伤口术后2~3日换药1次，至拆线时再换药。
• 分泌物少，肉芽生长良好的伤口，隔日换药。
• 分泌物多、感染重的伤口，每日1次或数次。

4、换药的有关原则

• 严格遵守无菌操作的原则。    
• 安排换药顺序：先清洁伤口，再换污染伤口，最后感染伤口。
• 用两镊子，一把接触伤口，另一把夹持并传递无菌敷料，不可混用。
• 沾染分泌物的敷料，放入专用的容器，不应再接触其他部位。

5、换药后整理

• 换下的敷料集中放入污物桶。
• 器械冲洗后，用2％戊二醛溶液等浸泡1~2h，然后重新消毒灭菌。
• 特殊感染的敷料应全部烧毁、器械作特殊灭菌处理。