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李熙雷，董 健 复旦大学附属中山医院骨科 脊柱是恶性肿瘤骨转移最常发生的部位，约30%～70%的恶性肿瘤患者会发生脊柱转移，进而导致局部疼痛以及根性疼痛、行走困难、大小便功能障碍等严重并发症。一般认为,预期寿命大于6个月，具有以下情况之一的患者可考虑手术治疗：（1）对放疗不敏感的转移性肿瘤；（2）病理性骨折导致脊柱不稳；（3）病椎压迫脊髓、马尾、神经根；（4）急性或进展性神经功能障碍；（5）放、化疗或激素治疗失败；（6）诊断不清需要病理组织学确诊。 肿瘤病理类型直接影响治疗方案的制定。因此，对于既往无肿瘤病史、肿瘤原发灶不明、虽有原发肿瘤病史但原发肿瘤长期不活跃并出现新发脊柱病变的患者，建议行CT引导下穿刺活检[1～3]，以便术前明确肿瘤来源。对于既往有恶性肿瘤病史、就诊时已经全身多发转移的患者，出现新发脊柱病变，如果条件允许也应争取做病理检查，临床上有时也会出现患者第二次手术的病理结果或分型与第一次不一致；对于神经症状进行性加重、需要急诊手术的患者可以直接行手术减压，解除神经压迫[4]。 近年来，内科治疗尤其是靶向治疗药物的发展有效延长了脊柱转移瘤患者的生存期[5]。这就使得外科医生遇到脊柱转移瘤患者决定手术时,必须要考虑患者的靶向等综合治疗的效果，而不仅仅是依据以往的分型和分期决定是否手术和手术方案。20年前，肝细胞肝癌患者的平均生存时间不到6个月，而现在67.2%的晚期肝细胞肝癌患者生存时间超过1年[6]。笔者所在医院肝细胞肝癌患者5年生存率已经超过70%，笔者团队报道的一组72例肝细胞肝癌脊柱转移病例随访数据显示，中位随访时间为16.5个月，平均术后生存时间为10.8±5.4个月[7]。然而，目前使用的Tomita及改良Tokuhashi评分系统都是在20年之前建立的，明显低估了脊柱转移瘤患者的预期寿命。北京大学第三医院的研究也显示，不同等级脊柱转移瘤患者的实际生存时间均有较大提高，Tomita评分对乳腺癌、改良Tokuhashi评分对甲状腺癌脊柱转移患者预期寿命的预测准确性相对较好，但对个体预期寿命的预测准确性仍不满意，尤其是对肺癌脊柱转移的患者[8]。笔者团队的研究也同样证实了这点[9]。 近来对生存期小于6个月的脊柱转移瘤患者，越来越多的医生给予微创的椎体成形术治疗，也取得了较为满意的效果。如果出现病理性骨折、严重疼痛但没有神经压迫且椎体后壁完整的患者，采用微创椎体成形术在病椎注入骨水泥，可以即刻缓解患者疼痛症状，恢复椎体强度，稳定和加固椎体，防止进一步塌陷，以利后续综合治疗。目前此类手术治疗原发恶性肿瘤或孤立性转移瘤争议较大，有导致肿瘤扩散的风险，需要慎重。临床上有极少数隐匿性后壁缺损及椎管内压迫的脊柱肿瘤患者，术中易发生骨水泥渗漏至椎管内，导致术后神经症状加重，甚至瘫痪。因此术前务必认真阅读MRI及CT资料，明确椎管内占位及椎体后壁缺损情况，术中C型臂X线机监视下控制骨水泥的分布及量，以降低骨水泥渗漏发生率。开放式椎体成形术可以治疗已经有椎体后壁破损的患者，在开放手术减压椎管后，再用椎体成形术强化病椎，不失为一种微创方法的尝试。也可采用微创经皮螺钉固定技术稳定发生病理性骨折的椎体，如骨折椎相邻椎体骨质异常，可以采用骨水泥螺钉固定。上、中胸椎椎体压缩程度较轻的病理性骨折，由于有胸廓保护，穿刺困难，可以采用支具保守治疗。 对于一些患者也可以尝试射频、微波消融、放射性粒子植入术等治疗[10]。张闻力等[11]通过术中对脊柱转移瘤射频消融后再切除，结果提示这一方法与椎板减压内固定相比，术后短期可更好地控制疼痛，具有更长的无病进展期，更少的出血量，但仍然需警惕由于操作不当而产生的神经损伤。 对于压迫硬脊膜的脊柱转移瘤，姑息性减压手术的疗效欠佳，单纯放疗的疗效也有限。Bilsky等[12]在2010年首次提出了“分离手术”的概念：对于有神经压迫并产生病理性骨折的脊柱转移性肿瘤，并不完全切除肿瘤组织，而是将肿瘤与脊髓神经分开约3~5mm空间，解除神经压迫，并重建脊柱稳定性，术后通过大剂量的立体定向放射治疗（stereotactic radiosurgery，SRS），达到脊柱转移瘤的局部长期控制。该手术可明显减少创伤，降低手术风险，也使原本对放疗不敏感的肿瘤可提高放射剂量SRS进行局部有效控制，从而扩大手术和放疗的适应证。以笔者经验，此类分离手术时间一般在2~3h，出血大多在600ml以内，可以让原本失去治疗机会的脊柱转移瘤患者，避免、减轻或推迟神经功能障碍，得到综合治疗的机会，明显改善生活质量。 尽管越来越多的医生认可脊柱肿瘤分离手术这一理念，但仍有部分医生在达到肿瘤与脊髓神经分离的目的后置入钛网，明显增加了失血量、延长了手术时间、增加了手术创伤，失去了分离手术“控制创伤”的初衷。邱奕云等[13]提出“杂交分离手术”的观点，代表了这一倾向，可能值得商榷。我们要注意的是如何平衡患者的获益和因此遭受的外科手术创伤。 对于原发肿瘤恶性程度低（乳腺癌、前列腺癌）、脊柱单发转移的病例，目前在笔者医院及国内一些较大的脊柱肿瘤中心仍然积极实行全脊椎整块切除术（total en bloc spondylectomy，TES），用整块切除的技术进行肿瘤的全脊椎切除，可以达到肿瘤的边缘切除或广泛切除，是肿瘤学意义的切除。当肿瘤侵犯一侧椎弓根时，可以通过该侧椎板截骨和对侧椎弓根截骨，做到肿瘤的整块切除。采用这种手术方式可以大大降低肿瘤的局部复发率，得到类似根治的效果[16]。TES后的患者一般局部无需再行放疗。 对于既往认为不太合适TES的脊柱单发转移病例，如生存率比较低的肺癌、肝癌脊柱转移，由于近年来这两类肿瘤综合治疗的进展，生存率显著提高，对一般状况良好的患者，也可以行TES[7、14～18]。 减少手术中出血一直是脊柱肿瘤手术的难点。手术的难点在于硬膜腹侧肿瘤及后纵韧带切除时肿瘤表面的静脉丛止血。对于血供丰富的肿瘤，术前介入栓塞肿瘤滋养血管可以明显减少术中出血，但对于连续多椎体肿瘤及椎旁有较多肿瘤组织的病例，由于肿瘤血管有较多的侧支循环，栓塞效果欠佳。一项有关转移性肿瘤术中自体血回输安全性的多中心临床试验在笔者医院组织下正在上海的几家医院开展，为脊柱肿瘤手术的输血管理新理念提供数据支持。 为减少手术并发症发生，术前放疗与外科手术至少应间隔1周。待切口完全愈合后（2周）[19、20]，建议常规行术后局部三维定向放疗。 综上，随着肿瘤综合治疗的发展，恶性肿瘤患者的生存期较前显著延长，应根据脊柱转移瘤患者的综合情况实行个体化精准治疗。脊柱转移瘤的综合治疗中，放化疗仍然是控制肿瘤的主要措施。而采用脊柱SRS可以无视传统意义上的放疗敏感性。临床实践中，我们发现靶向及生物治疗可能对一部分脊柱转移瘤有效。对于放化疗及靶向药物无效的病例、有脊髓压迫及病理性骨折的病例，外科手术在综合治疗中仍起着主导地位。越来越多的医疗中心建立了以脊柱外科为核心的脊柱肿瘤多学科诊治团队（MDT），评估患者综合情况和功能期望值，对于预计生存期较短的患者或存在较重内科疾病的患者，可采用微创手术方案。如存在脊髓压迫症状，肿瘤分离手术作为一种新的脊柱转移瘤治疗方法，手术并发症少，可明显改善生活质量，解除神经压迫和恢复脊柱的稳定性，从而缓解患者症状并为后续治疗提供条件。孤立性转移瘤预计生存期超过12个月的患者可以采用En-bloc切除，对某些恶性程度较高的转移瘤，如果综合治疗预后效果较好，仍然可以采取整块切除。 需要强调的是，脊柱转移瘤的外科治疗目的除了改善患者的生活质量外，更重要的是为患者创造能够接受综合治疗的基础[21]。因此，术前需要仔细平衡获益与伤害至关重要。 doi：10.3969/j.issn.1004-406X.2023.04.01 中图分类号：R738.1 文献标识码：C 文章编号：1004-406X（2023）-04-0289-03 第一作者简介： |
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来自： martinbigbird > 《脊柱肿瘤》
