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儿童急性肾盂肾炎，可能留下长期后患——肾瘢痕形成，进而导致易患高血压，且抗生素不足以避免这一悲剧。 2023年1月，发表在《J Nephrol》的一项系统评价和荟萃分析显示，糖皮质激素辅助治疗有一定效果。 尿路感染（UTIs）是儿童最常见的细菌感染之一，约4%的1岁儿童和10%的6岁儿童患尿路感染。急性肾盂肾炎可能导致肾脏瘢痕形成，15%~57%的患儿在急性期后二巯基丁二酸（DMSA）扫描可检测到肾脏瘢痕形成。肾瘢痕形成或可导致后期出现肾脏后遗症，如高血压和肾功能不全；然而，这种相关性并不明确。一些国家常规使用DMSA扫描，而一些国家根本不使用。 研究人员一直在寻找预防瘢痕形成的潜在治疗，对糖皮质激素治疗、维生素补充和抗生素治疗等策略进行了评估。单独抗生素治疗并不足以防止瘢痕形成，因为无论是否开始适当的抗生素治疗，肾瘢痕似乎都会发生。瘢痕形成似乎源于肾脏的炎症过程，而不是细菌感染，因此糖皮质激素可能有预防肾脏瘢痕形成的作用。最近的一项随机研究，在肾瘢痕形成方面，糖皮质激素治疗结果带来争议。2021年发表的一项荟萃分析显示，糖皮质激素联合常规抗生素可有效抵抗瘢痕形成。从那以后，已有新的研究发表，因此研究人员决定更新证据。 发表在《J Nephrol》的该项系统评价和荟萃分析，再次对糖皮质激素预防肾瘢痕形成的证据进行了分析。 2022年6月，检索PubMED、SCOPUS、Cochrane CENTRAL和Web of Science数据库中。 主要结局指标是随访时DMSA扫描发现肾瘢痕。由于异质性较低，研究人员采用了固定效应模型。 筛选了872篇摘要，纳入5篇全文。 随访时，糖皮质激素组31/220（14.1%）名患者和对照组76/278（27.3%）名患者发现肾瘢痕（RR 0.65，CI 0.44-0.96，RD-13.2%，NNT 8）。证据质量中等。 两项研究报告了不良事件，两组之间没有差异。在4项研究中，偏倚风险分析显示出一些担忧。 研究人员发现，糖皮质激素辅助治疗可以预防肾瘢痕形成，质量证据中等。不良事件报告不足。 这项荟萃分析纳入5项研究，包括498名儿童，其中220人接受了糖皮质激素辅助治疗。糖皮质激素组和对照组分别有14.1%和27.3%的患儿出现肾瘢痕。纳入的随机对照研究中，地塞米松是使用最多的糖皮质激素。Huang等人使用了甲基泼尼松龙，发现可以减少肾瘢痕。糖皮质激素的给药途径似乎不会影响风险降低于否，口服和静脉糖皮质激素都能减少肾瘢痕形成。可能的情况下，口服糖皮质激素应是主要选择，因为其为非侵入性。 Meena等人在固定效应荟萃分析中发现肾瘢痕形成减少（RR 0.57），这与上述荟萃分析结果相似（RR 0.65）。Meena等人的荟萃分析纳入3项随机对照研究，共涉及389名儿童，而这3项随机研究也被纳入在上述荟萃分析中。 尽管糖皮质激素似乎减少了肾瘢痕形成，但不良事件的报告情况却不佳。只有2项研究报告了不良事件：在糖皮质激素组中，烦躁不安更常见；在1项研究中，糖皮质激素组报告了1例短暂行为改变。在荟萃分析中，尽管糖皮质激素组和对照组严重不良事件没有显著差异（分别为2.6% vs 2.9%），但仅一项研究有报道。长期随访，可能发现退出和再次感染人数增加。Shaikh等人的研究失访患者人数最多，在诊断后5～24个月进行了结果评估。在6个月的随访中，退出率和再次感染率保持中等。 随访研究表明，肾瘢痕可能导致高血压、肾功能不全和增加妊娠期先兆子痫风险。Jacobson等人发现，与对照组相比，肾瘢痕患者的肾小球滤过率（GFR）显著降低，舒张压升高。然而，在最近的研究中，这些发现并没有那么明确。Wennerström等人未发现首次UTI后出现非梗阻性肾瘢痕的儿童与没有肾瘢痕参考组的动态血压有任何显著差异。尽管如此，研究组的心房钠尿肽（atrial natriuretic peptin）有所增加，这表明肾瘢痕患者可能存在持续的反调节机制，可以预防血压升高。20年后，GFR得到了很好的保留，但从单个肾脏的功能来看，瘢痕肾脏的GFR显著低于健康肾脏。因此，这些证据表明，肾瘢痕儿童以后生活中患高血压和肾功能不全的风险更高。 此外，根据这项荟萃分析的结果，急性肾盂肾炎患儿糖皮质激素辅助治疗可以预防肾瘢痕形成。然而，在推荐糖皮质激素用于临床实践之前，必须阐明以下问题： 1.在考虑糖皮质激素前，肾盂肾炎的诊断应确定的。 2.需要更多关于糖皮质激素用于这一适应证副作用有关的信息。此外，还需要进行临床研究，以确定糖皮质激素具理想风险/获益比的最佳剂量。 3.应通过有效和长期监测，来阐明瘢痕的真正临床影响。感染前基线DMSA扫描，可能不是一个现实的目标，但需要适当的随机过程来处理基线的这一点和其他偏倚。 总之，急性肾盂肾炎患儿，糖皮质激素辅助治疗可以预防肾瘢痕形成，质量证据中等。但是，将该研究结果用于临床为时尚早。 （选题审校：姜丹 编辑：常路） （本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。） 参考资料： J Nephrol. 2023 Jan 24. Corticosteroids to prevent renal scarring in children with pyelonephritis: a systematic review and meta-analysis https://pubmed.ncbi.nlm./36692666/ |
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