CHD的患病率、病死率、致残率一直居高不下，根据调查数据显示，目前我国的CHD患者达1139万，发病率及死亡率近年来快速上升，且农村地区的上升趋势更加明显。  据美国流行病学调查显示，CHD是目前全球心血管疾病患者病死率升高的主要原因。 目前西医对于CHD的防治主要以二级预防、药物治疗以及血运重建为主，很大程度上降低了CHD患者的死亡率。 减少了并发症的发生，改善了患者预后，但长期的西药治疗随之带来的各种不良反应、药物的耐受性及耐药性差等问题不得不让我们积极寻求更加安全有效的方法。  CHD属于中医学“胸痹”“心痛”范畴。《古今医鉴》言“心痹痛者，素有顽痰瘀血”，指出痰浊、瘀血与本病密切相关。 《素问·举痛论》言“百病皆生于气”，气机升降失调，津、血运行失常，痰浊、瘀血滋生，阻滞心脉，发为胸痹。 大柴胡汤是出自《伤寒杂病论》中的经典方剂，由柴胡、黄芩、半夏、枳实、芍药、大黄、生姜、大枣8味药物组成，其配伍精当、药效卓著。  方以柴胡和解少阳、条畅气机。黄芩清泻气机郁滞所化之热；半夏燥湿化痰；大黄通腑逐瘀；枳实下气消满，配芍药调气活血。 生姜健胃温中、化痰消饮；大枣甘补以防伤正。全方既能条畅气机，使气、血、津液得以恢复正常运行，又能清热化痰逐瘀，使痰浊、瘀血得以消解。 还能下气通腑，使盘踞于上的浊阴得降，标本兼治，可谓防治胸痹的良方，尤其适用于痰、热、瘀体质的人群。  大柴胡汤防治CHD的作用机制调节血脂水平，血脂异常是CHD发病的重要危险因素，其中低密度脂蛋白胆固醇水平升高与CHD的发病最为密切，是仅次于高血压和高钠饮食的第三大危险因素。  因此在冠脉病变前期积极控制血脂水平，在冠脉斑块进展期强化降脂变得非常重要。而大柴胡汤具有调节血脂，预防冠脉斑块形成、延缓斑块进展的作用。 实验研究表明大柴胡汤可以显著降低动脉粥样硬化家兔的总胆固醇、甘油三酯、LDL-C水平，预先口服大柴胡汤的降脂效果要优于治疗组，且作用效果与药物剂量呈正相关。 临床研究也证实大柴胡汤具有确切的降脂作用。现代药理研究显示，大柴胡汤治疗高脂血症的关键靶点为PTGS1、NSO2、VEGFA、白细胞介素-6等。  主要涉及HIF-1通路、TNF通路和Insulin resistance通路等。高血压是CHD发病的独立危险因素，收缩压水平与CHD发病风险呈正相关，两种疾病并存时心血管死亡风险明显增加。 高血压会导致血管内皮细胞损伤，使LDL-C更易进入冠状动脉壁，刺激平滑肌细胞增生，从而加速CHD进程。 大柴胡汤作为《高血压中医诊疗专家共识》中肝阳上亢证的推荐方，具有降低血压、保护血管内皮的作用。  现代药理研究显示，大柴胡汤发挥降压作用主要涉及的通路有TNF信号通路、钙信号通路、血管内皮生长因子信号通路、神经活性受体通路等。 血糖水平长期控制不佳极易导致CHD的发生，据统计有80%的糖尿病患者死于CHD，且50%以上的CHD患者伴有高血糖。 糖尿病患者常伴有凝血功能增强，这会加速动脉血栓形成，从而引起管腔闭塞。  另外，糖尿病合并CHD的患者，通常表现为冠脉多支病变，预后更差，且糖尿病患者的疼痛阈值较高，发生急性冠脉综合征时往往胸痛症状不明显。 这可能使人们放松警惕，无疑增加了患者的死亡风险。因此，在动脉粥样硬化前期积极防治糖尿病，在合并CHD期合理控制血糖，对CHD患者的预后具有重要意义。 大柴胡汤降糖作用确切，崔艳荣的研究提示大柴胡汤可使2型糖尿病模型大鼠PDX-1、MaFA、mRNA表达上升，可能通过抑制氧化应激反应从而保护胰岛β细胞。  杨维波的研究表明大柴胡汤可能通过激活2型糖尿病模型大鼠的PI3K/Akt信号通路，增加葡萄糖的运转来改善胰岛素抵抗。 现代药理研究显示，大柴胡汤参与治疗2型糖尿病的相关靶点有41个。 通路主要涉及了胰岛素抵抗信号通路、2型糖尿病信号通路、胰岛素信号通路、胰高血糖素信号通路、糖尿病并发症中的AGE-RAGE信号通路。  可能直接参与调控了胰岛素的分泌过程。炎症因子与CHD的发生发展密切相关。其中超敏反应蛋白作为慢性低度炎症标志物，更是CHD发病的独立危险因素。 肿瘤坏死因子-α和IL-6参与了炎症细胞的趋化、黏附过程，进一步损伤了冠脉内皮细胞，从而加速CHD病情进展。 基质金属蛋白酶-9可通过消化纤维帽而破坏斑块的稳定性，加速了斑块的破裂、脱落进程，从而更易触发急性冠脉综合征。  调节肠道菌群肠道菌群是影响机体代谢的重要因素，在CHD发生发展过程中，肠道微生物参与调控脂质代谢紊乱、肥胖、胰岛素抵抗等与CHD密切相关的代谢性疾病。 另外，其代谢产物氧化三甲胺也与CHD密切相关。研究发现肠道微生物中拟杆菌、梭状芽孢杆菌和乳酸杆菌丰度已证实可预测CHD。 晚期CHD患者肠道微生物群丰度和均匀性均降低，肠道菌群及其代谢产物失衡程度与CHD严重程度呈正相关，而大柴胡汤可以增加小鼠的肠道菌群丰度。 增加双歧杆菌、乳酸杆菌以及阿克曼氏菌的数量，增加CHD患者体内拟杆菌门数量，从而起到干预CHD发展进程的作用。 肥胖是CHD发生发展的重要因素，肥胖症患者容易引起糖脂代谢紊乱及慢性炎症，从而增加CHD的患病风险。 李龙春的研究发现大柴胡汤可以激活肥胖大鼠的CREB/PGC-1α通路，发挥保护线粒体功能的作用，从而抑制营养型肥胖。 张旭的研究发现大柴胡汤可以激活PINK1/Parkin通路，增强线粒体自噬，恢复小鼠的线粒体功能，从而抑制胰岛素抵抗导致的肥胖。 随着对双心医学研究的不断深入，越来越多的研究证明不良的心理情绪是CHD发病的重要危险因素，且CHD患者常因过于担心自己的病情而产生焦虑抑郁情绪。 研究表明焦虑抑郁情绪会加重CHD患者体内的炎症反应，导致内皮功能进一步损伤。另外，情绪激动也是心血管事件的常见诱因。因此，注重心理调控是CHD患者综合治疗的新方向。 在中医学理论中，大柴胡汤能斡旋气机，条畅情志，疏肝解郁，临床研究也证实了大柴胡汤具有良好的改善不良情绪的作用。 讨论与展望大柴胡汤为《伤寒论》中的经典名方，最早记载其可治疗“胸胁苦满、呕不止、心下急、郁郁微烦、心中痞硬、大便硬或协热利”等症。 几千年来多用于治疗消化系统疾病如胰腺炎、胆囊炎、胆石症等属少阳阳明合病者。但随着对经典名方研究的不断深入，后世医家对此方的应用范围不断完善与扩充。 发现此方用于防治冠心病大有可为。从中医体质上讲，冠心病人群大多数为痰瘀体质，现代人生活不规律，多食肥甘厚腻。 “膏脂”在体内堆积，造成痰热瘀滞，久则阻滞心脉，发为胸痹，而大柴胡汤具有化痰逐瘀的作用，可以有效针对此类人群。 从作用机制上来看，大柴胡汤可以通过多途径、多靶点作用于CHD的发生发展过程，具体涉及调节血脂水平、降压、降糖、调节炎症因子、保护内皮功能。 抑制氧化应激、调节肠道菌群、改善不良情绪、抑制肥胖等多个途径。此外，柴胡中柴胡总皂苷可以通过抑制胆固醇合成酶的表达而降脂，还有抗氧化应激的作用。 柴胡皂苷D可以抗焦虑抑郁、抑制炎症反应、保护心肌；芦丁可以调节凋亡信号通路保护心肌；槲皮素可以有效预防炎症损伤。 黄芩中的黄芩素具有抗炎、扩张血管的作用；黄芩苷可以抑制心肌纤维化，减少心肌细胞凋亡，保护心肌。黄芩多糖可以抗氧化应激。半夏水煎剂具有降脂的作用。 枳实中的橙皮苷具有降压、抗氧化应激的作用；橙皮素具有抗栓、降脂的作用；枳实总黄酮具有抗炎的作用。 芍药中的芍药苷具有降脂、抗炎、抗氧化应激的作用；芍药内酯苷可以抗抑郁；丹皮酚可以抗血小板聚集。大黄中的大黄酚具有抗炎、保护心肌、降脂的作用。 大黄素可以降脂、抗抑郁。生姜中的姜精油可以抗氧化应激、抗栓、降脂。大枣中的环磷酸腺苷具有增强心肌收缩力，增加冠脉血流量，营养心肌的作用。 综上，笔者认为根据中医“治未病”的思想，针对痰瘀体质的人群，在冠脉斑块形成前期及时选用大柴胡汤进行干预，可以有效防止血管病变，达到“未病先防”的效果。 在CHD进展期仍可选用此方配合治疗，可以有效缓解患者症状，减少心血管事件的发生，从而起到“既病防变”的作用。 对于急性冠脉综合征血运重建术后的患者，若符合大柴胡汤证，仍可在此方基础上进行加减，可以有效改善患者预后，起到“病愈防复”的作用。 |
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