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医疗质量安全是医疗卫生服务体系建设发展的核心，直接关系到患者就医切身体验，是医院高质量发展的基石。病历管理制度作为十八项核心制度之一，是保障医疗质量安全的关键制度，今天为大家解读该制度的要点。 01 定义 病历 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历管理制度 指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗制度和医疗安全，对医疗文字的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。 02 基本要求
03 住院运行病历质量控制管理 制度文件 根据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《湖北省医疗机构病历书写规范（2016年版）》（鄂卫生计生通〔2016〕108号）、国家卫生健康委医政医管局《病案管理专业医疗质量控制指标（征求意见稿）》（2020年），结合医院实际，制定《武汉协和医院运行病历质量考核评分标准》。 住院病历质量控制类别和内容 根据运行病历质控内容，分为及时性、完整性和内涵质量质控。根据系统能否自动评分，将质控项目分为客观项目、主观项目。  04 病历书写时限 即刻完成的记录 术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、手术清点记录、病危（重）通知书，病重（病危）患者护理记录。急会诊，会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到场，并即刻完成会诊记录意书。 6小时内完成的病历 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记。 8小时内完成的病历 首次病程记录在患者入院8小时内完成。 24小时内完成的病历 入院记录、死亡记录、出院记录、 接班记录、转入记录、 手术记录、术前和术后24小时内查房记录（术者）、 普通会诊完成会诊并记录时间。 48小时内完成的病历 上级医师首次查房记录。 一周内完成的病历 死亡病例讨论记录。 一个月内完成的病历 阶段小结。 活动开展前完成的记录 交班前由交班医师完成交班记录； 患者转出科室前医师完成转出记录； 手术前完成手术同意书、术前讨论； 输血前完成输血治疗知情同意书； 实施特殊检查、特殊治疗前，完成特殊检查、特殊治疗同意书； 麻醉前完成麻醉同意书、术前麻醉访视记录。 日常病程记录 对病危患者病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次； 对病重患者每日或隔日1次； 对病情稳定的患者至少 3 天记录一次病程记录。 05 病历书写签字要点 入院记录
病程记录 上级医师查房记录需上级医师审阅签名。 围手术期记录
知情同意及授权委托
06 病历书写人员资格要求 总体要求
具体要求
来源：武汉协和医院医务办公室（转载仅作分享，版权归原作者所有。若有来源标注错误或侵权，请联系我们，我们将及时更正、删除，谢谢！） |
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