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MEDICOOL . 医库 【摘要】髋关节发育不良(DDH)是成人髋关节骨关节炎的最常见原因之一，临界性髋关节发育不良(BDH)是介于正常骨盆与典型髋关节发育不良骨盆的一种“过渡性”的髖臼覆盖状态。DDH的诊断主要依靠外侧中心边缘角(LCEA)， BDH通常被定义为LCEA在20°~25°。当LCEA<20°时，临床上一般应用髋臼周围截骨术(PAO)治疗，而临界性髋关节发育不良的最佳治疗方法(PAO或关节镜手术)尚无统一定论。 关键词：临界性髋关节发育不良；外侧中心边缘角；髋关节镜；髋臼周围截骨术 成人髋关节发育不良(DDH)是导致髋关节不稳定和疼痛的主要原因之一，随着病情进展会导致髋关节骨关节炎。DDH是包括髋臼和股骨头在内的髋关节结构异常发育所导致的髋关节稳定性下降或丧失，从而导致髋关节半脱位或者完全脱位，同时常伴有关节内病理改变，包括髋臼唇裂和软骨病变。 临床诊断DDH主要靠测量髖臼外侧中心边缘角(LCEA)，LCEA最初由WIBERG在1939年提出，并定义为过股骨头中心与身体纵轴的平行线与股骨头中心到髋臼顶部最外侧点之间连线的夹角，用来评价股骨头与髋臼的关系，他认为LCEA角>25°为正常，<20°有病理意义。但临床中发现，髋关节LCEA在20°~25°的人群亦表现有不同程度的关节不稳定及疼痛，于是部分研究者就用临界性髋关节发育不良(BDH)来描述这种状态。现就BDH的诊断及治疗进展综述如下。 // 1 BDH的诊断 // 在多数研究中，研究者根据LCEA来定义BDH，LCEA主要用来测量髋臼外侧骨覆盖程度。BDH的最常见的定义是LCEA在20°~25°，但有部分研究者认为BDH的定义应放宽至18°~25°。然而，仅使用LCEA来评估BDH是不够的，LCEA只评估了髋臼的外侧覆盖，而髋臼的前后覆盖不足会导致髋关节不稳定。MCCLINCY等研究指出，部分通过LCEA定义的临界性发育不良患者在术前影像学检查以及关节镜检查中发现有典型的发育不良改变，如关节盂唇的肥大、关节软骨增生、患者临床表现更严重。NEPPLE等认为，发育不良的髋关节具有复杂的三维解剖结构，髋臼形态高度多变，不止有外侧壁缺损，其报道了三种最常见亚型，包括前上壁缺损、后上壁缺损及全范围缺损。并且，男女之间LCEA亦有差异，当LCEA略<25°时，男性提示发育不良，而女性则正常。因此，我们需使用更多影像学参数来诊断BDH，从而更好地指导临床诊治。 除了LCEA，临床中还常使用前侧中心边缘角(ACEA)、前壁指数(AWI)、后壁指数(PWI)、髖臼指数(AI)、臼顶倾斜角(Tonnis角)等指标来评估DDH患者的髋臼覆盖。MCCLINCY等在一项包含了98例髋关节疼痛的BDH患者回顾性研究中发现，近一半患者存在其他影像学异常，包括由Tonnis角评估的髋臼方向异常，由ACEA和AWI评估的股骨头前方覆盖不足，以及由股骨头骨骺臼顶(FEAR)指数评估的髋关节不稳定。他认为Tonnis角、AWI和ACEA是决定治疗方式的主要影响因素。 SHAH等基于LCEA和Tonnis角提出了一种新的DDH分类方式，在新的分类方式中，他将BDH定义为LECA为20°~25°，Tonnis角<15°。GRAMMATOPOULOS等开发了一种“红绿灯”分类体系，他将AI在0°~15°以及LECA在15°~25°的髋关节定义为“绿灯”区域，在此区域的髋关节应用髋关节镜治疗可取得理想疗效。 WYATT等用FEAR指数来评估BDH的病理行为，他认为LCEA<25°，FEAR指数<5°的髋关节疼痛可能是稳定的，疼痛可能更多由于股骨髋臼撞击(FAI)导致。除了LCEA，临床中还常使用前侧中心边缘角(ACEA)、前壁指数(AWI)、后壁指数(PWI)、髖臼指数(AI)、臼顶倾斜角(Tonnis角)等指标来评估DDH患者的髋臼覆盖。MCCLINCY等在一项包含了98例髋关节疼痛的BDH患者回顾性研究中发现，近一半患者存在其他影像学异常，包括由Tonnis角评估的髋臼方向异常，由ACEA和AWI评估的股骨头前方覆盖不足，以及由股骨头骨骺臼顶(FEAR)指数评估的髋关节不稳定。他认为Tonnis角、AWI和ACEA是决定治疗方式的主要影响因素。SHAH等基于LCEA和Tonnis角提出了一种新的DDH分类方式，在新的分类方式中，他将BDH定义为LECA为20°~25°，Tonnis角<15°。GRAMMATOPOULOS等开发了一种“红绿灯”分类体系，他将AI在0°~15°以及LECA在15°~25°的髋关节定义为“绿灯”区域，在此区域的髋关节应用髋关节镜治疗可取得理想疗效。WYATT等用FEAR指数来评估BDH的病理行为，他认为LCEA<25°，FEAR指数<5°的髋关节疼痛可能是稳定的，疼痛可能更多由于股骨髋臼撞击(FAI)导致。 随着人们对BDH中存在各种畸形的认识增加，发现单独依靠测量股骨头外侧覆盖程度来评估覆盖不足的严重程度以及确定治疗方式远远不够。之后的研究应集中于更彻底地确定BDH髋臼覆盖不足的特征，找到更好地分类方法用来指导临床工作。BDH最典型的病理改变是髋臼覆盖不足，但MIMURA等在一项基于日本人群的横断面研究发现，BDH合并FAI常见，ANDERSON等在一项包括164例接受了髋臼周围截骨术(PAO)手术的DDH患者回顾性研究中发现，Cam型FAI的发病率接近10%，其中DDH组及BDH组的发病率差异无统计学意义。KOBAYASHI等在一项计算机模拟研究中发现，BDH伴有Cam型FAI的患者的撞击区在股骨颈近端的可能性更大。伴有Cam畸形的BDH患者常需使用关节镜治疗。 BDH常伴有软骨病变，ASHWELL等在对接受髋关节镜治疗的患者术前MRI研究中发现，作为对缺乏骨质覆盖的一种代偿性反应，与正常覆盖的髋关节相比，BDH患者的髋关节和存在发育不良的髋关节软骨厚度显著增加，同时关节软骨厚度可作为BDH患者关节不稳定性的预测指标用来指导治疗。 除了软骨代偿性肥大，BDH患者常伴有股骨头及髋臼表面的软骨缺损。BOLIA等在一项包括2429例接受髋关节镜治疗患者的回顾性研究中发现，与髋臼骨覆盖正常的患者相比，患有BDH的患者在股骨头负重表面更有可能出现Oterbridge II级或IV级软骨损伤，且损伤范围更大。KAYA等对100例DDH患者行髋关节镜治疗中发现，BDH患者的软骨缺损主要发生在前上区域和中上区域，而典型的DDH患者(LECA<20°)软骨缺损延通常伸至后上区域。 髋关节不同的病理状态有不同的软骨损伤模式，为临床诊断提供了新思路。KRAEUTLER等对103个髋关节行髋关节镜检查中发现，BDH伴有FAI的患者和典型DDH(LECA<20°)患者的软骨损伤形式不同，BDH伴有FAI的患者软骨损伤主要为“由外向内”型(髋臼外侧软骨与盂唇连接处损伤，形成由外向内剥脱的软骨瓣)，而典型DDH患者软骨损伤主要为“由内向外”型(髋臼外侧软骨和盂唇连接处完整，内侧有向外剥脱的软骨瓣)。 BDH患者有着和典型DDH(LCEA<20°)相似的病理表现，其中最常见的病理改变就是髋臼盂唇肥大。GARABEKYAN等对236例患者的MRI检查资料进行回顾性研究发现，BDH患者的盂唇长度与正常或者髋臼过度覆盖的患者相比明显增加，而且与典型DDH(LCEA<20°)相比差异无统计学意义。 KRAEUTLER等定义了一种在MRI上测量的新参数：联合外侧中心边缘角( Combined LCEA)，与LCEA不同的是，其测量的是股骨头中心与髋臼盂唇最外侧缘连线而不是髋臼最外侧缘。KRAEUTLER等发现，髋臼发育正常人群和典型DDH以及BDH人群的联合外侧中心边缘角无统计学差异，认为盂唇肥大代偿了髋臼骨覆盖不足。NWACHUKWU等在对231例FAI患者行髋关节镜检查中发现，有42例患者存在髋臼盂唇肥大，而这些患者伴有BDH以及髋关节微不稳定(表现为屈曲90°时髋关节内旋增加)，认为髋关节镜术中观察到髋臼盂唇肥大可作为指导医生选择手术方式(更好地保护盂唇)的重要指标。 // 2 临界性髋关节发育不良的治疗 // 2. 1 髖臼周围截骨术(PAO) PAO是治疗早期DDH的主要手术方式，能增加髖臼覆盖，改善关节稳定性，且有良好疗效。但关于PAO治疗BDH的报道较少。张利强等在对33例PAO治疗BDH患者超过2年的随访中发现，术后影像学指标以及髋关节功能评分均有较大改善，PAO能显著改善BDH者的股骨头骨性覆盖和髋关节功能。MCCLINCY等在对56例行PAOBDH(LCEA=18°-25°)患者2年随访中发现，生存率达94%，且活动水平有明显提升，髋关节症状明显缓解，Harris评分和HOOS评分有明显改善。RICCIARDI等在一项PAO治疗BDH(LCEA为18°~ 25° )和严重发育不良(LCEA <17°)患者的对比研究中发现，两组并发症发生率相似，改良Harris髋关节评分(MHHS)、HOS、HOS运动评分、iHOT-33均有相似改善，在最终随访时，BDH组中超过90%的患者在功能结果评分方面实现了最小临床重要差异(MIC)。LIVERMORE 等报道了20例接受PAO治疗的BDH患者临床结果，在平均5年随访(2~10年)中，患者LCEA均得到较好矫正，临床结果有改善，而且5年无失败生存率为100%。 患者在进行PAO时，有时需联合行关节镜手术以治疗关节内病变。HARTIG-ANDREASEN等在对95例行PAO后的髋关节为期2年随访中发现，26例髋关节在术后2年内需进行髋关节镜治疗，危险因素包括BDH、髋臼后倾、完全性盂唇剥脱。研究表明，联合行PAO以及髋关节镜手术治疗BDH短中期疗效良好。因此BDH患者行髋臼周围截骨术前有必要进行全面评估，以决定是否需要联合行髋关节镜手术。 2.2 髋关节镜手术髋关节镜主要用于治疗 各种关节内病变，包括FAI和盂唇损伤等，并且有良好的长期疗效，而BDH患者关节内常伴有这些病变，这些病变常是导致临床症状的主要原因，因此，髋关节镜手术在临床中被广泛应用于治疗BDH。关节镜下手术包括髋臼盂唇修复、股骨成形术、软骨成形术、圆韧带清理术、关节囊修复术等，是治疗BDH的常用术式。 髋关节镜手术治疗BDH的良好疗效已有较多报道。DING等一项包含9项研究和425例接受髋关节镜手术患者，平均随访时间为25.4~28.8个月。研究显示，单纯应用髋关节镜治疗BDH的总体疗效令人满意，Harris评分有改善，总失败率为14.1%，平均再手术率为8.5%。KURODA等一项纳入28项研究、1502个髋关节的系统回顾性研究同样验证了这一结论。 由于髋关节镜只能处理关节内相关病变(关节囊松弛、盂唇病理改变、FAI、软骨损伤等)，并不能解决由于骨缺损导致的覆盖不足，反而可能因为手术操作加重不稳定状态，因此选择适合进行髋关节镜手术的患者就异常重要。CHAHARBAKHSHI等发现，髋关节镜治疗伴有股骨过度前倾(EFA，股骨前倾角>20°)的BDH患者时，疗效显著降低，他认为股骨过度前倾导致患者的股骨头覆盖更加不足，关节更不稳定，因此不能单独使用髋关节镜治疗。研究发现，BDH伴有圆韧带撕裂的患者预后较差，因为圆韧带撕裂提示关节稳定性较差，建议这些患者使用其他手术方式治疗。HATAKEY AMA等研究发现，年龄≥42岁、Shenton线断裂、伴有骨关节炎、Tonnis角≥15°、垂直中心前角(VCA角)≤17°，软骨损伤是关节镜治疗BDH患者术后临床效果不佳的预测因素。因此这些患者在选择髋关节镜治疗时要慎重。 综上所述，BDH最常见的定义和诊断依据是LCEA，同时应结合其他影像学参数及髋关节镜检查。BDH治疗的主要方法有髋关节镜手术(针对盂唇、撞击和关节囊松弛)和PAO(增加髖臼覆盖，改善关节稳定性)，但哪种治疗方式是首选目前尚无定论。 参考文献（略） ——全文刊登于《山东医药》2022年第62卷第225期 总有故事，被影像发现 |
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