【原】【干货】如何识别与处置低血糖？

       在临床工作低血糖往往比高血糖更危险，因此，在工作中遇到低血糖患者需要及时给予准确的判断，做出相应的处理，保证患者第一时间得到有效的处置。

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关于血糖及低血糖常见概念

1、血糖：通常指的是血液中的游离葡萄糖。健康人在正常情况下，血糖在空腹和饱腹的情况下都能维持在相对恒定的范围内。正常人的空腹血糖小于6.1mmol/l，餐后两小时血糖小于7.8mmol/l。

2、随机血糖：无论是否进食，任何时间的血糖浓度。在怀疑有低血糖或明显高血糖时随时检查。正常人随机血糖不超过11.1mmol/L。

3、低血糖：在医学上，不同人群的低血糖判定标准不同,由于糖尿病患者（尤其是老年糖尿病患者）较非糖尿病患者低血糖的风险更高、危害更大，因此非糖尿病患者和糖尿病患者低血糖的诊断标准是不一样的:非糖尿病患者低血糖标准是血糖＜2.8 mmol/L，而糖尿病患者血糖＜3.9 mmol/L 。

4、低血糖反应：临床上，有些糖尿病患者在出现心慌、饥饿等低血糖症状时，查随机血糖并不低，在排除心脏疾患的前提下，我们把这种现象称之为“低血糖反应”。

5、低血糖危象：系由于各种病理性因素导致机体血糖水平过低2.2 mmol/L和(或)血糖下降速度过快，引起以脑功能受损和自主神经兴奋性异常为主要表现的临床综合征。

6、无症状性低血糖：无症状性低血糖的患者在发生低血糖时往往没有任何感觉和先兆，病人常在不知不觉中陷入昏迷，如果抢救不及时，患者很可能因为持续的低血糖状态变成植物人，甚至会有生命危险。

7、苏木杰反应：指夜间低血糖后出现早晨高血糖的现象，多见于1型糖尿病的患者，也可见于2型糖尿病接受或未接受胰岛素治疗者。

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低血糖的常见诱因及机制

1、降糖药物：胰岛素及胰岛素促泌剂过量，没有及时进餐，是导致低血糖常见的原因。引起低血糖的药物如胰岛素、磺脲类、非磺脲类胰岛素促泌剂，二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂等。

2、进食量不足：规律饮食很重要，是控制血糖的必要条件，但过分地限制食物的摄入、不规则或延迟进食，易致糖尿病患者发生低血糖反应。

3、体力消耗过大：适当的运动或体力活动可以促进机体代谢，增强心血管功能，提高机体免疫力，有利于糖尿病症状的改善，并能减少并发症。但突然加大运动量(剧烈的活动或劳动)或变更运动时间，可使葡萄糖消耗过多而诱发低血糖反应。

4、呕吐、腹泻：呕吐、腹泻可使机体能量（尤其是碳水化合物）摄入减少，从而诱发低血糖。

5、过度饮酒：2型糖尿病患者在空腹状态下饮酒会导致大量乙醇快速进入体内，抑制肝糖原的糖异生过程，导致低血糖的发生，过度饮酒则会导致肝脏调节血糖能力下降，也会出现低血糖症状。

6、肝肾功能不全：肝肾功能不全可影响药物代谢及清除，使胰岛素排泄延缓，口服降糖药半衰期延长，导致降糖药物在体内蓄积。

7、自主神经功能障碍：糖尿病患者常伴有自主神经功能障碍，自主神经功能障碍影响机体对低血糖的调节能力，增加发生严重低血糖的风险。同时，低血糖也可能诱发或加重患者自主神经功能障碍，形成恶性循环。

8、血糖控制目标过严：严格的血糖控制会增加低血糖的风险，并且严重低血糖可能与患者死亡风险增加有关，因此，对有低血糖尤其是严重低血糖或反复发生低血糖的糖尿病患者除调整治疗方案外还应适当放宽血糖控制目标。

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低血糖临床表现

一、低血糖的临床症状表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋和中枢神经症状：

1、交感神经兴奋症状：常出现在血糖快速下降时，表现为饥饿、软弱、倦怠、乏力；出汗、焦虑、心悸；皮肤感觉异常（如口唇周围麻木）；肢体震颤（如手抖、站立不稳）；

2、中枢神经系统变化：见于血糖缓慢而持续下降，表现为反应迟钝、听力下降、记忆力、计算力、判断能力均减弱，意识朦胧、嗜睡，甚至意识不清，呼之不应，癫痫样抽搐，偏瘫、大小便失禁直至昏迷。

另外临床观察发现，不同年龄段的糖尿病患者发生低血糖时的临床表现并不完全一样。在不同人群中低血糖有不同的表现：

（1）老年人发生低血糖时：要么没有任何症状（即“无症状性低血糖”）只是神情比较淡漠，要么表现为神经精神症状如言语行为反常、抽搐、偏瘫、意识障碍、嗜睡、昏迷等，很容易被误诊为“急性脑卒中”或“癫痫发作”。

（2）成年人发生低血糖时：易感饥饿、心慌、出虚汗、乏力、手抖等典型的交感神经兴奋症状。

（3）婴幼儿及低龄儿童发生低血糖时：常表现为哺乳困难、易激惹、好哭闹、面色苍白、出冷汗、注意力不集中、易惊、遗尿等，由于症状缺乏特异性，必须细心观察方能发现。

二、按照低血糖程度，临床表现分度

1、轻度低血糖：通常会有饥饿感，还会出现心慌、手颤、头昏眼花、虚弱无力、出冷汗、面色苍白、注意力难以集中等症状。

2、中度低血糖：除了具有上述症状外，还可能出现一些古怪的行为，比如喜怒无常、随地大小便、无理取闹、精神错乱等。

3、重度低血糖：昏迷、抽搐、肢体痉挛、小便失禁、心律失常、脑血管意外等，甚至危及生命。

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诊断依据

1、典型的低血糖诊断标准：具有Whipple三联征特点

（1）自发性周期性发作低血糖症状、昏迷及其精神神经症状，每天空腹或劳动后发作。

（2）发作时血糖低于 3.9 mmol/L（糖尿病患者）或 2.8 mmol/L（非糖尿病患者）。

（3）口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。低血糖诊断明确。

2、低血糖的分级标准

（1）1 级低血糖：血糖 < 3.9 mmol/L，且 ≥ 3.0 mmol/L。此时患者出现自主神经症状，患者可以自我处理

（2）2 级低血糖：血糖 < 3.0 mmol/L，出现自主神经症状和神经性低血糖症状，大部分患者可以自我处理

（3）3 级低血糖：需要他人帮助治疗的严重事件，伴有意识和（或）躯体改变，但没有特定血糖界限，往往导致患者预后不佳

3、2021血糖标准

1、糖尿病前期人群的理想

血糖控制

标准

2、1型、2型糖尿病血糖控制标准

3、2型糖尿病儿童、青少年血糖控制标准

4、1型糖尿病儿童、青少年血糖控制标准

5、妊娠期糖尿病诊断标准

6、孕期血糖控制标准

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低血糖如何快速处置

1、绝对卧床休息：患者出现低血糖表现后，应绝对卧床休息。

2、立即监测血糖：怀疑低血糖者应立即测血糖，如不能及时测量，应按照低血糖处理，迅速补充葡萄糖是决定预后的关键。

3、立即口服易吸收、糖分含量高的食物:如果意识清醒，最为有效的方法就是——进食快速起效的含糖量约为15-20克的食品：指南建议吃2-5个葡萄糖片（要是能买到，备着点）或10块水果糖、两块方糖，或150-200毫升新鲜水果汁及其他含糖饮料，或一杯脱脂牛奶，或一大勺蜂蜜。

2个“15min”

记住两个“15”：“吃15”和“等15”。

有低血糖反应，及时监测血糖，血糖≤3.9mmol/L

“吃15”:吃15克葡萄糖或其他无脂碳水化合物

“等15”:等15分钟再次监测血糖

如血糖值还没达到正常：再吃15克碳水化合物后等15分钟监测血糖，可以多次循环，直到血糖值以3.9mmol/L为标准。

4、立即拨打急救电话：如果家人发现糖友已经出现喝水呛咳，或昏迷状态，就不要再进食任何食品了，否则有窒息风险，此时应该侧躺保证气道畅通，并拨打急救电话；如果糖友感觉嗜睡、反应迟钝，也应拨打急救电话，将患者送往医院救治。

5、静脉注射升糖药物：对于意识清楚者可以口服 15 ~ 20 g 糖类食品，意识障碍者给予 50% 葡萄糖液 20 ~ 40 mL 静脉注射，或胰高血糖素 0.5 ~ 1.0 mg 肌注，15分钟复查血糖。

继续治疗

如果血糖仍≤3.9mmol/L，再给予葡萄糖口服或静脉注射；

血糖＞3.9mmol/L，但距离下一次就餐时间在1h以上，需给予淀粉或含蛋白质食物适量；

血糖≤3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml静脉注射。

6、严重低血糖或顽固性低血糖的处理

7、如血糖恢复正常而意识仍未恢复：必须按急性脑病进行重症监护和综合急救，除头部降温、护脑等措施外，静脉输注20%甘露醇，并给予地塞米松注射，积极防治各种并发症和合并症。

8、顽固性低血糖症和自身免疫性低血糖症：糖皮质激素适应于顽固性低血糖症和自身免疫性低血糖症的治疗，血糖稳定后逐渐减量并停药，慢性肾上腺功能减退者逐渐减至维持剂量。

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低血糖应急处理流程

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》

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血糖的监测流程

• 取出试纸，注意试纸是否干燥，取出后应立即保持试纸盒密封，防止剩余试纸氧化或受潮。

• 检查、核对血糖试纸条批号、有效期及调码（如需要）是否正确。

• 将试纸插入血糖仪，待仪器出现可测量的提示，表示试纸安装正确。
  

• 用75%酒精棉球擦拭采血部位，待酒精完全挥发后再进行皮肤穿刺。

• 采血部位通常采用指尖腹部两侧末梢毛细血管全血，十指均可， 水肿或感染的部位不宜采用。采血前应保持双手自然下垂10-15秒，使指尖充血，冬季还需适当增加手指血液循环，如用热水洗手或热毛巾敷一下。

• 皮肤穿刺后，从手指根部两侧缓慢轻柔向指尖按摩，使血液慢慢溢出，弃去第一滴血液，将第二滴血液用于血糖检测，避免局部过度挤压。

• 将连接血糖仪的试纸轻轻靠近指血边缘使其一次性吸取足够血量，等待血糖仪显示血糖值，过程中不可拔出试纸。

• 测试完毕后需取下试纸与针头丢弃，作为医疗废弃物处理，不可重复使用。

• 出现血糖异常结果时应重复检测一次，若出现低血糖（糖尿病患者＜3.9mmol/L）且复测结果仍为低血糖，或出现低血糖症状时（如心悸、出汗、恶心、震颤等）应含服糖块，静坐休息，15分钟后再测。

• 血糖测量后应进行记录，包含日期、时间、结果、可能导致血糖升高或降低的事件等，方便就诊时医生了解血糖变化。

• 将血糖测量用品（血糖仪、血糖试纸、采血器等）存放于阴凉、干燥、清洁处。

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关于低血糖的知识问答

1、低血糖发生时，为何不建议服用巧克力呢？

答：巧克力中含有大量的脂肪，使胃的排空减慢并延缓碳水化合物的吸收，脂肪会这样血糖在短时间内不能迅速升高，按照上面的原则，低血糖患者会继续进食更多的食物，导致后面的血糖波动难以控制，让血糖紊乱雪上加霜。

2、低血糖比高血糖危害小吗？

答：与低血糖相比，糖尿病患者往往更重视高血糖。事实上，低血糖的危害丝毫不逊于高血糖，有时甚至比高血糖更加凶险。轻度低血糖可引起交感神经兴奋，出现饥饿感、头昏眼花、心慌手颤、面色苍白、出冷汗、虚弱无力等症状；严重低血糖会引起大脑功能障碍，导致意识恍惚、言行怪异、昏昏欲睡、抽搐惊厥甚至昏迷死亡。不仅如此，低血糖还容易诱发心律失常、心力衰竭、心绞痛、急性心梗甚至猝死。此外，长期慢性低血糖还可导致认知能力下降及老年性痴呆。

3、低血糖对大脑的影响？

答：（1）低血糖对机体的影响以神经系统为主，尤其是脑部，脑组织的能量供应，几乎完全由血中葡萄糖提供，脑组织储存葡萄糖能力有限，严重可致昏迷。

（2）反复低血糖，可使患者的记忆力、智力、性格异常，甚至痴呆。

（3）急性低血糖可诱发癫痫。

4、低血糖对心脏的影响？

答：（1）低血糖时，交感兴奋，肾上腺素作用于心血管受体，导致心动过速、心慌、心律失常。

（2）原有冠心病患者，在供氧、供能受障碍时，会导致心绞痛、心肌梗死。

（3）可使原有心衰患者，心衰加重。

5、低血糖急救中，升高血糖最快的食物？

答：白糖、糖块、糖水、蜂蜜、葡萄糖片最佳，这类食物吃进去后，很快被肠道吸收入血，能迅速缓解低血糖症状；

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如何预防低血糖的发生

1、良好的生活习惯：无论是糖尿病患者还是健康的普通人，生活规律、定时定量进食都很必要，尤其是早餐，非常重要！另外，对于糖尿病患者，在服用降糖药物或注射胰岛素后务必及时进食。

2、运动注意这些方：运动虽好，但运动强度过高、时间持续过久、消耗的能量，容易引起低血糖。因此要注意运动量，尤其是糖尿病患者，运动量也不宜过大，每天运动量应固定。为了以防万一，运动前还应适当增加碳水化合物的摄入，外出运动时也要记得随身携带几颗糖果。

3、避免酗酒和空腹饮酒：饮酒尤其是空腹饮酒会导致低血糖风险增加，因此要避免酗酒和空腹饮酒，否则，酒还没解决好旧愁，新愁先找上门。

4、用药注意：低血糖的发生有时候会跟药物使用不当有关，因此药不能乱吃！尤其糖尿病人用药，务必遵医嘱，不自行增减药量，每次用药前仔细核对药品及剂量，特别是胰岛素，使用过量，前面辛辛苦苦控糖就全白搭了！

5、加强血糖监测：对于糖尿病患者以及长期频繁发生低血糖的患者，加强血糖监测很有必要。特别糖尿病患者在刚刚调整降糖药物品种或剂量之后，多测测血糖，才能及时了解血糖控制情况。