附子的的毒性限制其应用，研究中对多种病有效，具体用法是什么？

附子是多种消化系统疾病的克星，却亦药亦毒，如何正确高效运用？

有临床研究表明，由各种病因导致的脾胃病中，以虚寒型最为多见。因此在用药方面，临床上许多医家善用附子来治疗脾胃病，并取得良好疗效。

附子作为回阳救逆第一药，其味辛、甘，性大热，有毒，归心、脾、肾经，为毛莨科植物乌头子根的加工品，具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛的功效。

将附子应用于疾病的治疗已距今有数千年历史，最早可追溯至周代。至东汉时期，张仲景将附子用于治疗“腹痛”，创立“附子粳米汤”以治疗“腹中寒气，雷鸣切痛”，这是记载将附子应用于脾胃病治疗的最早文献资料。临床上附子受到各代医家的重视，并将附子称为“乱世之良将”。

一、历史渊源

附子在脾胃系疾病治疗中的应用已有数千年历史。由《神农本草经》开始，首次记载了附子具有“温中”的功效，古代医家据此逐渐累积形成了对消化系统疾病治疗的学术思想及证治经验。

东汉时期张仲景创立了附子泻心汤、附子粳米汤等方剂以治疗“心下痞而复恶寒汗出”、“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐”，后世医家由此展开了对“腹胀”、“腹痛”、“呕吐”等疾病的认识。

唐代孙思邈创立温脾汤，其功在温补脾阳、攻下冷积，该方中附子与大黄同为君药，所发挥的效用功不可没。

宋代《太平惠民和剂局方》中载录附子理中丸有治脾胃冷弱、心腹绞痛等疗效。

明代医家张景岳主张从肾论治脾胃病，在治疗“胃反”时认为无火是“胃反”的根本原因，故创立人参附子理阴煎大补命门之火以达治疗“胃反”之功。

清代黄元御认为附子能够“暖水燥土，泻湿除寒，走中宫而温脾……定腰腹之疼痛……能回哕噫，提清阳下陷，善止胀满”，其在治疗疾病时莫不以顾护中焦为主，故常用附子来燥除脾经之湿。

民国时期张锡纯认为附子善补命门之火而可治肠冷泄泻，为后世医家治疗腹泻提供了临床指导。

二、附子治疗消化系统疾病

1、消化性溃疡

消化性溃疡常以节律性上腹疼痛为主要症状，属中医“胃痛病”范畴。李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中指出：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”，可见脾胃虚弱为胃痛发生的根本因素，治疗时当以“补”为主。

“胃者以通为用”，故在治疗时也应以“通”为主，而《医学真传·心腹痛》中提到：“虚者助之使之通，寒者温之使之通，无非通之之法也。”因此在治疗虚寒型消化性溃疡时，当以温补为法以达“通”之目的。

2、糖尿病胃轻瘫

糖尿病胃轻瘫发病机制尚未明确，目前普遍认为其与神经病变、胃肠激素紊乱等相关。中医学认为本病证候变化多端，寒热错杂为其主要证型之一。

郭晶等治疗2例糖尿病胃轻瘫患者，其中1例辨证为寒热错杂，以附子泻心汤加茯苓、陈皮治疗，服药1月余痊愈，随访1年未复发；另外1例辨证为寒热错杂与肝气郁滞并存，用附子泻心汤加柴胡，患者连服1月余而愈，随访半年未复发。

3、顽固性呕吐

癌症化疗后，严重的恶心呕吐为其常见副作用，常使患者痛苦不迭而失去治疗信心，而临床上发现中医药干预治疗可在一定程度上可减轻患者呕吐症状。

郭志涛等观察温中和胃法改善乳腺癌化疗后恶心呕吐患者，中医组50例患者服附子理中丸加味，西医组50例患者服昂丹司琼，相比较下，中医组除在疗效（中医组总有效率90%，西医组总有效率72%）上具有显著优势之外，尚无毒副作用，且用药价格低廉，值得临床推广。

4、腹痛

黄连汤是仲景为“胸中有热，胃中有邪气”所设，是治疗寒热错杂证的常用方。袁红霞治疗患者脘腹痛，辨证为上热下寒，以此方加减治疗半月，症状明显减轻。

其认为脾胃病多气机失调，寒热交杂，调和寒热法是论治脾胃病的最佳方法，故常用黄连汤、薏苡附子败酱散等治疗腹痛，疗效颇佳。

在阑尾炎的治疗上，西医治疗以手术切除为主，中医则重在调理。中医认为阑尾炎多表现为局部之热，临床上治疗时在清局部之热的前提下加入附子以补其虚，常常可获良效。

路国峰等用大黄附子汤治疗单纯性阑尾炎20例，治愈15例，好转4例，无效1例，总有效率95%，疗效显著。

陈四清等治疗慢性阑尾炎1例，方用大黄牡丹汤合薏苡附子败酱散，前后服药30余剂，疼痛减轻，腹部肿块基本消失。

5.慢性腹泻

慢性腹泻病程迁延，易反复发作。中医认为“久病伤阳”，故腹泻经久不愈常出现“虚寒”一类证候。

有医家认为治疗慢性腹泻当清补兼施，至形寒肢冷时加用附子使阳气通达；张云鹏认为用附子之必要条件即在振奋人体脏腑机能之衰沉，其治疗的慢性腹泻患者同时伴有腹部冷痛、舌淡苔白、脉细等症状及体征，处方以附子为基础用药，用药2月后症状缓解。

康宜兵]治疗直肠癌术后反复腹泻案，患者表现为畏寒肢冷、舌淡苔白润、脉沉细，投以四神丸合干姜附子汤合理中汤，服2剂，大便即止。

杜平治疗8例慢性腹泻患者，部分患者除反复腹泻外，还伴有舌苔白腻，予以附子理中汤加味，服药20剂后，5例患者临床症状消失，其余3例临床症状改善。

王自立以四神丸加附子理中丸治疗本病，患者表现为四肢不温、舌淡胖苔薄白、脉沉细弱，共调理3月，病情基本痊愈。

6、肠易激综合征

黄贵华治疗腹泻型肠易激综合征时，认为邪偏下焦应注重温补肾阳，可与四逆法或寒湿风扰法加减治之，二法皆以附子、干姜之属为基础用药。

7、克罗恩病

陈锦锋认为治疗克罗恩病培补中气、促进吸收是关键，而对于脾肾阳虚型克罗恩病在治疗关键的基础上要加以温肾健脾，多选用人参、白术、附子、肉桂等药。

《中医消化诊疗指南》指出对于脾胃虚寒型克罗恩病应予以参苓白术散合附子理中丸加减进行治疗。

8、肝功能异常

谢波观察茵陈术附汤加减治疗非传染性肝病肝功能异常的临床疗效，选取38例非传染性肝病肝功能异常患者，运用茵陈术附汤加减治疗，用药3个疗程后患者症状及体征明显改善（总有效率94.7%），肝功能指标明显降低或恢复正常。

说明茵陈术附汤确有能够改善肝功能异常、遏制肝损伤、延缓肝纤维化这一复杂进程的功效。

9、肝硬化腹水

赵小琴治疗肝硬化合并腹水1例，证属脾肾阳虚，方用附子理中丸合五苓散加减，共服药25剂，腹水消失，随访2年未再发。临床上在治疗肝硬化腹水时，西医常采用利尿方法，而利尿的同时常可出现低钾、肝肾综合征等并发症。

因中医治疗具有能够使腹水消失时间明显减少，且不易出现并发症，并可使肝功能恢复等优势，因此在临床上可能会成为治疗肝硬化腹水患者的理想选择。

三、附子应用剂量讨论

附子在2020版《中国药典》中的法定用量为3-15g，此约束性指标对临床用药安全起到积极作用。通过文献研究发现，临床用药实际与法定附子最大用量并不完全相符。

文献数据分析结果表明：附子使用量≤15g时，治疗的常见脾胃病为中虚脏寒型腹痛，以腹部怕凉为主要表现，其阳虚程度较轻。

附子使用量为15-30g时，其治疗的常见脾胃病为肾阳虚衰兼脾胃虚弱型泄泻，以便溏、畏寒等为主要表现，阳衰程度较轻。

附子使用剂量为30-60g时，其治疗的常见脾胃病为瘀血停胃兼脾胃虚寒型胃痛，以胃脘刺痛、面色晦暗、怕冷等为主要表现，此时阳衰程度较重。

附子使用剂量为60-120g时，其治疗的常见脾胃病为肾阳虚衰兼脾胃虚弱型泄泻，主要表现为倦怠乏力、形寒肢冷、稀水样便等，此时病情较为危重。

由此可见，≤15g附子可用于轻症温养，15-30g附子常用于大病阳衰，30-60g、60-120g附子常用于久病重症、危症。附子一药，亦药亦毒，临床用药时应注意先煎或炮制后应用。

四、使用附子方药治疗脾胃病的用药特色

附子方药中药物的五味以甘味、辛味、苦味药物为主，少用涩味、咸味药物。本研究已经论述使用附子方药治疗的脾胃病以虚、寒为主，兼有水湿、气滞、瘀血等。故治疗时以温补为先佐以利湿、理气、活血等药物。

甘味有滋补、和中、缓急的作用；辛味具有发散、行气、润养的作用；苦味具有泻火、燥湿、通泻、坚阴的作用。因此附子方药中佐以辛、苦药符合附子方药治疗的脾胃病的发病特点。

附子方药治疗的常见脾胃病以泄泻为主，多以温、补为治则，通过温肾、健脾、利湿，稍加或不加涩味药以达到标本同治的目的。而咸味药具有软坚、泻下作用，与治疗相违背，故不予应用。

使用附子方药治疗脾胃病时以温性药物使用最多，寒性、凉性药物使用较少。究其原因主要是使用附子方药治疗的脾胃病以虚、寒为多，“虚者补之”、“寒者热之”，故治疗以温补为主，佐以利湿、活血等方法。

补益药中又以补气药居多，可见气与阳关系密不可分。寒性、凉性药物虽使用较少，但体现出附子方药中的“反佐”特点：稍用寒凉以制约附子等温补药物的辛温燥烈之性；同时在患者“寒热错杂”征象明显时温清并用，以达疗效。

结语

含附子方药中药物的配伍应用体现了现代医家对扶阳学术思想的传承。含附子方药中用药以入脾经最多，体现了现代医家治疗脾胃病“重视后天脾土”的思想。

通过对含附子方药治疗脾胃病的文献进行挖掘，总结出部分脾胃病以“虚”、“寒”为发病基础。在用药方面复杂多样，以寒热并用为用药特点；在治疗上多法并存，以温清并施为主要治疗方法，同时兼顾各脏腑间关系。