路志正医话：误下致变，损伤肝脾医案一则

中医书友会

第3575期

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I导读：这则医案，因患胆结石而贸然攻下，患者脾胃素虚，峻下损伤脾阳，犯了虚虚之戒致变证迭起，先后用了归芍异功散、香砂六君汤、砂半理中汤，使脾阳得振，后以茵陈术附汤之意化裁疏肝利胆。下法自有其适应症范围，若无的放矢，须防误下致变。

“下”伤肝脾

作者/路志正

简介：路志正，1920～2023年，出生于河北藁城，中国中医科学院广安门医院主任医师、博士生导师，中国中医科学院学部委员，毕生从事风湿病、心肺疾病、中医疑难病临床科研教学工作，2009年入选首届“国医大师”。 主编出版《路志正医林集腋》《实用中医风湿病学》《路志正医学丛书》《中医湿病证治学》《中医内科急症》《痹病论治学》《路志正医集腋》《实用中医新病学》等专著20余部。

近年来由于中西医团结合作，在“六腑以通为用”，“通则不病”的启示下，使下法的使用范围逐渐扩大，除用于内、妇、儿科一些疾病外，外科的急腹症也普遍采用。

但是，下法自有其适应症范围，需要很好地掌握，用之得当，确有良效，若无的放矢，又会误下致变，故《伤寒论》中有表证未解，心下鞕满，阳明呕多，里虚，脉微涩等不可下之戒。

• 医案举例

曾治一女同志，李姓，年36岁，干部。于1973年出差上海，突发右胁剧痛，恶心、呕吐。经xx医院X光拍片，确诊为胆结石，后发作频繁，不能工作，于1975年8月10日住北京xx医院，经用泻下“总功”排石，第一天服药后腹泻3~4次；第二天药后便10余次。

旋即出现呃逆频作，脘痛坠胀，体力不支等不良反应。因而停攻，但仍右胁隐痛不休，呃逆纳呆，便溏乏力。8月16日查肝功异常，谷丙转氨酶520单位。于9月6日邀余会诊。

望其色：目无精采，面色苍黄，精神萎靡；闻其声：气短息促，语言无力；诊其脉：沉细无力。

四诊合参，显系峻下误攻，脾阳损伤，运化失职，血不养肝，失其调达所致。

治当益气健脾，养血滋肝，方以归芍异功散意化裁。

处方

黄精、玉竹、党参、山药各12克，炒白术10克，白芍、当归、陈皮、焦三仙各9克，炙甘草6克。水煎分二次温服，六剂。

药后，纳谷虽略见馨而余证依然，良由脾胃素虚（以往有心下痞满宿恙），复迭遭攻下，益虚其虚，自非寥寥数剂所能康复。且前方养血滋肝之品较多，不无阴柔碍脾之弊。遂转以健脾益气，温中醒脾之治。

盖肝藏血，脾统血，而脾胃为气血生化之源，中焦受气取汁变化而赤是谓血，脾运得复，则气血自充，此即《金匮》“见肝之病，当先实脾”之旨。予香砂六君汤意进退之。

又服药20余剂，至10月7日复查肝功，转氨酶已恢复正常，其他除仍有脘闷纳呆，噫气腹胀，舌体胖有齿痕，质淡苔薄等症外，口腔并发口疮。

此乃误下损伤中气，致脾胃虚火上炎而致，自与胃经实火不同，故按“甚者从之”，“热因热用”之法。方用砂半理中汤，以人参、白术、炙甘草补其中；炮姜、砂仁温其脾。使脾阳得振，虚火自敛而口疮愈矣。

此后，从“阴黄”着手，治疗胆结石，方以茵陈术附汤意化裁。药用淡附片、党参、炒白术、炮姜、茯苓、砂仁、谷麦芽、娑罗子、虎杖、金钱草、炙草以温阳、除湿。时而加入郁金、香附子、旋覆花、路路通等以舒肝通络利胆，最后以益气健脾、补肾调中之剂收功。

经随访至1980年底，一直整日工作，未再复发。