老年人的高血压“压差”大，降压怎么降？

2023-07-16 12:51北京

这是来自网上的话题。其实这也是临床医生经常遇到、探讨的话题，因为确实是降压治疗中的难题。

老年人的血压，“压差”大很常见，高血压患者更明显。

“压差”是俗称，是说血压的高压也就是收缩压与低压也就是舒张压的差值，医学上叫做“脉压”。

老年人脉压增大，是动脉硬化加重的结果，而动脉硬化，是随着年龄增长加重的。

老年人动脉硬化了，血管弹性就差了，心脏泵血时血管扩不开，收缩压就高了；等到心脏停止泵血，血管该回弹的时候，回缩力不行，舒张压就低了，这样压差就大了。老年人还容易有心脏瓣膜的退行性改变，主动脉瓣病变出现关闭不全，舒张压就更低了，脉压也就更大了。如果收缩压很高而舒张压低于50mmHg，要警惕主动脉瓣关闭不全的可能。

研究的结果也是这样，人到了60岁以后，收缩压开始升高，舒张压逐渐降低了。

所以老年人随着年龄增长，高血压的发病率会明显增加。而且以单纯收缩期高血压最常见，占到老年高血压的一半以上，特点就是单纯收缩压高，舒张压正常或者偏低，脉压大。

而且，和心血管病患病率整体增高的趋势一致，老年高血压的患病率也逐年增加。2002年，我国≥60岁的人群高血压患病率为49.1%，到了2012～2015年，患病率增加到了53.2%。

老年人的高血压也得降压治疗

老年人的高血压也是病，也得治疗。我国老年人高血压的诊断标准和中青年人一样，都是≥140/90mmHg。所以，不是老年人就应该血压高的。

中国人的高血压脑卒中发病率高，对冠心病来说，收缩压高比舒张压高影响更大。但舒张压低到一定程度，冠心病发病率也会增加，这实际上还是和动脉硬化严重有关。所以，对老年高血压降压治疗，可以明显减少脑卒中的发生，减少心脏事件、血管病变和死亡，所以，老年人的高血压是要降压治疗的。

只是老年人的高血压，起始用降压药的血压标准不一样。

根据我国《中国老年高血压管理指南（2019）》，65岁到79岁的老年高血压，起始应用降压药的血压标准是≥140/90mmHg。还因为老年人接受降压治疗获益更大，所以诊断了高血压之后就立即用药，不像年轻人还先改善生活方式观察1到3个月。这些都是有老年人降压治疗的临床研究证实的。

对于80岁或以上的老年高血压，起始用降压药的血压标准是≥150/90mmHg，经过评估确定为衰弱的高龄高血压，才把起始用降压药的血压标准定到≥160/90mmHg。

“压差”大的单纯收缩期高血压，降压治疗如何选药？

总体来说，降压药都是兼有降收缩压、舒张压的作用，高压、低压一起降，还没有哪一种降压药只降收缩压、不降舒张压的。但是，药物的“药性”不一样，降收缩压和舒张压的作用也有所差别。

比如，研究发现，“地平”类的钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂降低收缩压的效果就要更强一些。“普利”或“沙坦”，降压之外脏器的保护作用比较好，就是要注意一下老年人的肾功能，而且两类药不要合用。新进入一线的沙库巴曲缬沙坦，因为有降压和更好的保护心功能作用，对老年患者也很适宜。

这里单独要说的是“洛尔”类的β阻滞剂。由于老年人交感神经系统反应性降低、血管弹性又差，而且β阻滞剂的降压研究没有显示出可以减少脑卒中的发病，所以，如果单纯作为降压，不主张首选“洛尔”类的β阻滞剂。但要是兼顾冠心病、心绞痛，治疗心衰，控制心率、抗心律失常，β阻滞剂是可以选用的。

“压差”大、低压低的老年高血压，降血压低压的底线是多少？

一般来说，降压治疗都会要求舒张压不要低于70mmHg，最低不要低于60mmHg，尤其是冠心病患者。有关的指南和共识都是这样说的。这是因为冠状动脉灌注主要是在舒张期，舒张压太低会影响冠状动脉供血。

可是老年人不一样。老年人由于动脉硬化，在收缩压升高的同时，舒张压是降低的。不少人还没降压治疗，舒张压就低到了60mmHg以下，可收缩压还是挺高，高到160、170mmHg甚至更高。

对于单纯收缩期高血压的老年人，也还是要降压治疗。因为单纯收缩压高，一样会增加心脑血管急症尤其是脑卒中的风险，因此我国指南的意见，对于老年高血压合并冠心病、脉压大的患者，还是要强调收缩压达标。对于舒张压＜60mmHg的患者，需要在密切监视下逐步降至目标收缩压。

根据临床观察，舒张压在50mmHg以上还是安全的。