肠放大观察

1、大肠放大内镜像的构成

从病理组织学上看，在正常的大肠黏膜中，规则排列的单管状腺从黏膜肌正上方的隐窝垂直延伸开口，但在增生性息肉和SSL中，腺管呈锯齿状结构，腺瘤和癌中，腺管的结构异型和破坏，这种根据腺管结构的不同，从不同腺管开口部的形状进行大肠上皮性肿瘤的质的诊断的方法，不仅可以进行病理组织学诊断，还可以进行深度诊断，是对大肠肿瘤的放大内镜诊断的金标准，这是因为腺瘤～分化型腺癌为主，表层不伴随酸引起的糜烂性变化，理解放大内镜像反映了怎样的病理组织像是很重要的。

在NBI观察和BLI观察中，由于照射光被血红蛋白强烈吸收，所以观察到微血管呈茶褐色（vessel pattern）。在大肠肿瘤中，血管生成加速，血管直径增加，血管密度增加。当患有浸润癌时，可以看到血管的碎片和无血管区域。没有血管且照射光被散射的区域呈现白色（pit  pattern=surface pattern），surface pattern反映了腺管开口部和腺窝边缘上皮合并的部分。与pit pattern相似，尽管经常看到不规则程度略强于pit pattern。

2、NBI条件设置和放大倍率

对于NBI放大观察，设置颜色增强3和结构增强A8。如图1所示，如果结构强调较弱，则很难诊断。此外，除非从正面观察感兴趣区域，否则无法获得准确的诊断。

图1 NBI的结构强调设定。a～c是CF-HQ290ZI，d～f是使用CF-XZ1200I的同病变同部位的NBI放大像。从左到右依次是a，d是A3，b，e是A5，c，f是A8。为了正确评价surface pattern，必须设定A8的条件。

最大放大倍率根据镜子性能和显示器的大小而不同，26英寸显示器的情况下，CF-H260AZ为85倍，CF-HQ290Z为80倍。CF-XZ1200的情况下，26英寸显示器为110倍，32英寸显示器的倍率高达135倍。另外，CF-EZ1500D的最大放大倍率在26英寸显示器中为75倍，虽然32英寸显示器的焦距比90倍稍低，但只要使显示器靠近就能自动对焦，通过EDOF（extendeddepth of field）功能可以获得聚焦于近点远点两者的图像。CF-XZ1200和CF-EZ1500D通过高灵敏度CMOS图像传感器，可以得到比以往的HQ（high quality）画质噪音更少的高分辨率画质。

完整的NBI的surface/vessel pattern和pit pattern可以通过弱放大~中放大观察充分诊断，但在不规则的情况下为了判断其程度，希望进行高倍率的放大观察。

3、观察步骤

放大观察前应充分清洗病变，彻底清除表面粘液。清洗时建议使用溶解有少量Gascon ® 和Pronase ® 的温水。病变出血时，由于血液和渗出物的原因，放大观察变得困难，所以要注意不要使其出血。如果表面附着粘液，使用色素进行pit pattern诊断就变得非常困难，但是在NBI/BLI放大观察中，如果是薄粘液的话，具有可以透过观察的优点。

观察顺序为常规观察→NBI/BLI放大观察→色素喷洒观察→色素喷洒放大观察，但为了避免早期阶段的观察内镜接触引起的出血，有时NBI/BLI强放大观察也可以在色素观察之后进行。

放大观察对大肠肿瘤的定性诊断是有用的，但它是在基本的常规观察的基础上增加的。聚焦于常规观察所识别的感兴趣区域，以低至中倍率观察，根据需要进行强放大，逐渐提高放大倍率进行观察。NBI/BLI放大观察是色素放大观察之前的筛选工具，当NBI/BLI放大观察发现不规则时，增加色素放大观察。

当病变存在于褶皱上或呈切线方向时，通过使肠道稍微吸气，在病变的前面按压非创伤性管并向下按压，可以正面观察病变（图2）。

图2 使用非创伤性管放大观察。
a 常规内镜像。病变存在于褶皱上。
b 常规内镜像。用非创伤性管压住前方，将病变朝向前方，调整管的长度进行放大观察。
c NBI放大像。呈现不规则的surface/vessel pattern ( JNET分类2B型 )。
d增加结晶紫染色诊断pit pattern (ⅵ型高度不规则pit pattern )

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