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桂枝汤类：主方是桂枝汤。 桂枝汤组成与作用：
此方适用于风寒袭表，卫外失职的风寒型感冒。有自汗，脉浮缓或浮弱者，以及因营卫不和而致的时寒时热，汗出怕风等证。不适用于表实无汗、风热表证及湿热证。 在《伤寒论》113 方中用桂枝者有四十三方，以桂枝汤为基础加减演变而成的方剂较多，在临床上应用甚广。柯韵伯曰：“此方为仲景群方之冠，乃滋阴和阳、解肌发汗、调和营卫之第一方。” (一)、临床运用： 1、本方加鱼脑石 30 克、辛夷 10 克、苍耳子 10 克、僵蚕 10 克、蝉衣 6 克(研吞)，用治过敏性鼻炎，常有良效。因桂枝有解肌袪风散寒，温通卫阳之效。 2、形体瘦弱，素易感冒，纳呆，肠鸣，精神不振，苔薄白粘腻，治以调和营卫，健补中气，以桂枝汤加党参、黄芪、陈皮、茯苓，慢火煎二汁，分服。 3、治头汗，桂枝汤加毕桃干 10 克、桑叶 10 克，治头汗溱溱，面㿠，脉浮缓，舌尖红，苔薄白。 4、桂枝汤加黄芪，《金匮名为“桂枝加芪汤”，治黄汗历节，是一张益气温经，和营通痹，有振奋阳气，温运血行作用的方剂。笔者用本方加当归，常治产后腰腿酸痛，效果甚佳。如卫阳不固，受风寒侵袭所致，方中重用黄芪、桂枝；如下肢疼痛加炒杜仲 15 克、牛膝 15 克、木瓜 10 克；上肢疼痛，加防风 10 克、秦艽 10 克、羌活10 克；腰重疼加破故纸 10 克、川断肉 15 克。笔者又将本方加地黄15 克、当归 10 克、川芎 10 克，常治疗血虚型闭经，即本方倍芍药，加当归，名归芪建中汤。 5、本方重用芍药，即桂枝加芍汤(原桂枝汤，芍药三两、桂枝三两、甘草三两、生姜二两、大枣 12 枚)。本方芍药增为六两，其余同上，有小建中汤之意而不用饴糖，用于桂枝汤证而腹拘急较剧者，较小建中汤之虚弱程度尚差一层。盖因表证误下而起，不若“建中”之因素体虚弱者。 6、加饴糖即名“小建中汤”，治里虚腹痛。仲景用本方在《伤寒论》中提到二条：①、“伤寒，阳脉涩，阴脉弦(脉轻按现涩，重按现弦)，法当腹中急痛，先以小建中汤。不差者与小柴胡汤主之”(100 条)。②、伤寒二、三日，心下悸，烦者，小建中汤主之”(102条)。《金匮》用本方有三条，一曰：“虚劳里急，悸、衄、腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”二曰：“男子小便自利者，当为虚劳，与小建中汤。”其三曰：“妇人腹中痛，小建中汤主之。”根据以上仲景对小建中汤的用法，虽治腹痛，但必须着眼于“虚劳、里急、悸”等，以此为指征。对于虚性拘挛性疝痛效果较著。笔者根据本方的启示，加黄芪、党参、当归等，广泛用于消化性溃疡而有脾胃虚寒见征者。如呕吐清水，去黄芪、党参、加半夏、吴萸、煅瓦楞；便血去桂枝、生姜改炮姜炭，加赤石脂、地榆。 (二)药性探讨 仲景以桂枝为主的方剂，在临床应用有五种作用：1、桂枝汤有芍药，是解肌剂，而不是主要的发汗剂；2、桂枝与甘草同用，有平喘制悸动作用；3、桂芍同用能温经通脉，有止痛作用；4、桂枝是温药；5、利尿剂中加桂枝，有较有力的利尿作用。 （1）桂枝汤有芍药是解肌剂，而不是主要发汗剂。 仲景说：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与之也。当须识此，勿令误也。”因为桂枝汤中有芍药，因之是解肌剂而不是主要发汗剂。其方剂作用能解表，而又能固表，所以只适用于脉缓、汗出的表虚证，而不适用于脉紧无汗，热不得越的表实证。 假使单用桂枝而不配以芍药，也可以起到解肌作用。不过这是比较轻微的表证，虽然有点怕冷，但脉象并不紧张，虽然没有显著的出汗，但肌肤并不显干燥，虽然有发热，但热度很轻微。五苓散中的桂枝所起的解表作用也是如此。 (2)桂草同用有平喘制悸动作用。 仲景说：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。”(15 条)。又《金匮》防已黄芪汤方后说：“气上冲者加桂枝三分。”这些冲气和悸动的起因，大多数是由于发汗动经而来，可以说是一种病因的两种表现。至于桂枝和甘草同用可以治悸动的作用，《伤寒论》25 条中说：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之(桂枝四两，甘草二两)”。(这是叙述过汗心气虚的治法)。又说：“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之。”又有：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，用苓桂甘姜汤。”主治“气从少腹上冲心者”的桂枝加桂汤(桂枝五钱)。还有“厥而心下悸”的茯苓甘草汤以及治“伤寒，脉结代，心动悸”的炙甘草汤，都少不了桂枝、甘草两味，并且剂量都相当重。由此，不难看出这两味药配合使用，对“动悸”是有效的。如最典型的炙甘草汤，有些方剂如桂甘龙牡汤、桂枝去桂加芍加蜀漆、龙骨、牡蛎救逆汤等方的主治证候中，虽未把冲逆、动悸列入，但也可以此隅反。 (3)桂芍同用有温经通脉止痛作用。 桂芍同用，不但能调和营卫以解肌，同时也能通脉止痛。桂枝汤之所以能和营卫，并能治“头痛”、“身疼痛”；桂枝加芍药汤之所以能治“腹时痛”，也就是靠这几味药的作用。又桂枝茯苓丸、当归四逆汤和黄芪桂枝五物汤之所以能止痛，其道理也在此。但仲景在280 条中指出：“胃气弱易动”者宜减芍，又 21 条指出：“胸满者宜去芍药，”方书所谓减芍药以避中寒故也。 (4)桂枝是温药。 仲景认为桂枝是温药，他说：“病痰饮者，当以温药和之。”并用苓桂术甘汤治痰饮，可见仲景视桂枝为温药，所以主要用于未化热的寒证，而不用于热证。假使已化热而必须用桂枝，那就要配以解热药和泻火药，黄连汤便是一个例子。(《伤寒论》黄连汤：黄连、干姜、大枣、甘草、桂枝、人参、半夏。《伤寒论》云：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”) (5)利尿剂中加桂枝能增强利水作用。 仲景在利尿里也常用桂枝，如苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、五苓散之类，都用到桂枝。这里采用桂枝的意义，固然取其平冲气制悸动，但也有另一种意义，即加强利尿的作用。我们的经验证明四苓的功用不如五苓，这可能是由于桂枝有利于水液的气化所致。 综上透述，本方桂枝、生姜辛温通阳、功在提高卫阳的升散性、动性、使弱势的卫阳得以增强，使优势之卫阳因发散而减弱；芍药、甘草、大枣酸甘敛阴，功在增强营阴的沉凝性、静性，以节制卫阳升散性、动性、防其太过。方中有升有降，有散有收，有动有静，剃柔相济，组合严谨，为仲景起手第一方。 今人刘鹤一氏说得好，他概括本方的作用为：可上可下，可左可右，可虚可实，药虽数味，寓意深刻，曰发汗解肌，不甚妥贴，若云调和营卫，更觉合适。其服药后啜粥，目的在于助胃气、补津液，以及取微汗不要大汗，均具有调节之理。因为大汗使卫阳过度地升散而减弱，达不到平调阴阳的目的，反生变证。不过，对服桂枝汤后是否出汗的问题，有人观察后认为：凡服桂枝汤而热去邪解者，并非汗出增加所致，却见汗出逐渐减少而诸证缓解。因桂枝汤证本有汗，故见汗出渐少而证减。他认为非桂麻同用不足以发汗。而是本方作用的另一方面。亦就是说本方既能发汗又能止汗，体现了阴阳调节的双相性。 病案选例： 陈××男38 岁起病三旬余，恶寒发热，头痛骨楚。曾叠用多种抗菌素及镇痛解热之剂，均鲜效。一周前又服用清热解毒中药五剂，亦未见效验。现前症悉具外，尚见口干不引饮，纳呆神倦，苔白腻舌尖红，脉濡数。此风湿外袭、邪恋肌腠，致使营卫不和而发热不解，治宜解肌退热： 桂枝 5 克白芍 15 克甘草 5 克生姜三片大枣 5 枚羌独活各 10 克 三剂后热退骨楚减，续进三剂，诸症悉和。
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