急性心力衰竭是心血管系统常见的急症。欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭协会（HFA）于2019年发表的利尿剂在充血性心力衰竭中的声明文件（后简称ESC利尿剂声明文件）中指出：利尿剂是治疗急性心力衰竭的重要手段，其中袢利尿剂是急性心力衰竭患者的首选利尿剂[1,2]。然而，急性心力衰竭合并低血压患者通常对传统袢利尿剂治疗反应不足，加大袢利尿剂剂量去追求效果反而会增加患者死亡率[3,4,5]。那么对于急性心衰合并低血压的患者，究竟如何使用利尿剂？成为临床上亟需解决的一个问题。想明确急性心力衰竭合并低血压的利尿剂应用，首先应当明确正常心力衰竭患者的利尿剂应用。急性心力衰竭患者的主要特征是出现充血性症状和体征。根据ESC利尿剂声明文件[1,2]的推荐，迅速纠正容量超负荷、减轻脏器淤血是急性期治疗的主要目标。利尿剂可以促进水钠排出，缓解体循环充血。利尿剂在急性心力衰竭治疗中的应用是取得治疗成功的基础。针对出现充血和容量超负荷的急性心力衰竭患者，治疗目标包括以下方面：（3）使用指南推荐的改善预后类药物，如血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACE/ARB）和β-受体阻滞剂，此类药物不仅能增加利尿剂的效果，还能改善预后。袢利尿剂是急性心力衰竭患者的首选利尿剂。然而，在使用利尿剂之前，首先需要对患者的容量状态进行评估，并确定存在容量超负荷和充血状态后方可考虑利尿剂治疗。鉴于口服袢利尿剂的生物利用度存在较大差异，推荐首选静脉途径给药。根据袢利尿剂的药代动力学特征，ESC利尿剂声明文件剂[1,2]提供了实用的流程推荐（图1），包括袢利尿剂的初始使用方案、疗效监测和调整方案，以指导临床实践。
值得注意的是，在应用袢利尿剂时，需要注意剂量的上限，一旦达到最大利尿效果，进一步增加剂量并不会增加利尿效果，反而容易导致肾功能恶化、电解质紊乱等副作用。目前认为，每日静脉袢利尿剂的最大剂量为：呋塞米400mg、托拉塞米200mg或布美他尼10mg。如果最大剂量仍然无法达到理想的利尿效果，建议采用阶梯疗法来调整利尿方案[6]。
图2 常用口服袢利尿剂的特点（图片来自冠心病合理用药指南第2版）低血压与低灌注在急性心力衰竭患者中并不少见。EVEREST研究（选取了来自北美、南美和欧洲359个地点的4113名急性心力衰竭患者）发现急性心力衰竭患者出院60天内，有35%的患者出现死亡或再住院，其中约50%的患者出现低血压和/或低灌注征象[7]。急性心力衰竭患者合并低血压时，因肾灌注不足，常出现肾功能不全。当急性心力衰竭患者出现低血压或者肾功能不全时，往往对传统的利尿剂治疗反应差，即利尿剂抵抗（Loop diuretic resistance，DR）[3,4,5]。而袢利尿剂本身具有恶化肾功能的副作用，一昧的增加袢利尿剂剂量追求利尿效果还会导致死亡风险上升[3,4,5]。因此，在急性心力衰竭合并低血压的患者中，针对性、合理地使用有效且耐受性良好的利尿剂对患者来说至关重要。针对合并低血压的急性心力衰竭患者应该如何选择利尿剂？ 临床上在处理急性心力衰竭并合并低血压的患者时，如何平衡患者肾功能、电解质平衡、脏器灌注充分是一个具有挑战性的问题，这时利尿剂的合理使用至关重要。但是受限于伦理等问题，相关的随机对照研究（RCT）相对较少。 合理使用新型利尿剂 在EVEREST研究[7]纳入了4113名急性心力衰竭患者，随机分配至托伐普坦治疗或者安慰剂治疗（所有患者均接受常规的心衰药物治疗），其亚组分析[h]对低血压（入院收缩压≤105mmHg）和肾功能不全（入院尿素氮>20mg/dL）的患者进行了单独分析，其中386名患者接受托伐普坦治疗，373名患者随机接受了安慰剂治疗（图3）。
图3：EVEREST研究中针对低血压及肾功能不全患者的亚组分析流程图结果显示，在接受治疗第7天时，相较于安慰剂组，托伐普坦组的患者体重下降幅度更大，呼吸困难症状改善率更高，而且血压维持稳定（图4）。
托伐普坦作为口服的、选择性的抗利尿激素v2受体拮抗剂，可以缓解充血的体征和症状，并纠正低钠血症，而对血压或肾功能的影响较小。EVEREST研究的亚组分析[8]表明，托伐普坦应用于治疗急性心力衰竭合并低血压患者可以减轻其充血症状，而且不会加重其低血压症状的恶化。 改善利尿剂抵抗至关重要 急性心力衰竭合并低血压患者通常对传统袢利尿剂治疗反应不足，加大袢利尿剂剂量去追求效果反而会增加患者死亡率[3,4,5]，因此改善利尿剂抵抗对于急性心力衰竭合并低血压患者来说意义重大。改善利尿剂抵抗，去除低血压、低氧血症、代谢性酸中毒、低钠血症、低蛋白血症、感染等诱因是基础。利尿药物的使用是关键：（2）使用托拉塞米等其他袢利尿剂或托伐普坦等新型利尿剂。（3）袢利尿剂联合使用其他利尿剂，例如：噻嗪类利尿剂、螺内酯、托伐普坦、小剂量多巴胺等除此之外，除常规利尿药物的其他手段对利尿剂抵抗同样效果显著。SMAC-HF试验发现：静脉高渗盐水与利尿剂联合使用，可以改善利尿效果，同时可改善急性心衰患者发生利尿剂抵抗[10]。同时奈西立肽、乌拉立肽、左西孟旦、糖皮质激素、Rolofylline、Serelaxin等药物的联合应用同样有改善[9]。另外，超滤是一种有效的流体去除方法，通过利用压力梯度，将等离子体水通过半透膜直接过滤，产生与等离子体相比等渗透的超滤液。当增加静脉袢利尿剂的剂量、联合治疗或高渗盐水策略未能克服利尿剂抵抗时，超滤是最后的手段[9] (图5)。
● 对于急性心力衰竭合并低血压的患者，在使用利尿剂之前首先要进行正确的容量评估。启动利尿剂治疗后，需监测利尿疗效和容量超负荷的情况，并进行动态调整● 托伐普坦可以减轻充血且不会加重低血压可以优先使用● 改善利尿剂抵抗对于急性心力衰竭合并低血压患者意义重大，适当加量、静脉用药、联合用药、高渗盐水、超滤等治疗手段的合理使用至关重要● 急性心力衰竭合并低血压患者利尿剂的使用相关的文献极少，进一步研究支持迫在眉睫！想了解更多急性心衰用药？👇或点击阅读原文可查看这篇文章《急性心衰用药大全：1篇学完13种药》！快来一起学习吧~
毕业于浙江大学医学院，辽宁本钢总医院心内科主任医师，本溪市第五届自然学科青年学科带头人，本溪市医学会委员，医疗鉴定会委员。擅长心衰的慢病治疗，复杂冠心病的介入治疗，总手术量5000例以上。
首都医科大学附属北京安贞医院临床医学专业本科在读生。致力于钻研临床研究设计和数据分析工作，并对于医学文献的搜集，综述撰写工作有丰富的经验。参与发表SCI文章1篇，中文核心文章数篇。1. Mullens W, Damman K, Harjola VP, Mebazaa A, Brunner-La Rocca HP, Martens P, Testani JM, Tang WHW, Orso F, Rossignol P, Metra M, Filippatos G, Seferovic PM, Ruschitzka F, Coats AJ. The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019 Feb;21(2):137-155.2. 徐亚妹，周京敏. 2019 ESC 心力衰竭协会充血性心力衰竭利尿剂使用声明解读. 中国循环杂志, 2019, 34:69-71.3. Cleland JG, Coletta A, Witte K. Practical applications of intravenous diuretic therapy in decompensated heart failure. Am J Med 2006; 119:S26–S36.4. Hill JA, Yancy CW, Abraham WT. Beyond diuretics: management of volume overload in acute heart failure syndromes. Am J Med 2006; 119:S37–S44.5. Hasselblad V, Gattis Stough W, Shah MR, Lokhnygina Y, O'Connor CM, Califf RM, Adams KF Jr. Relation between dose of loop diuretics and outcomes in a heart failure population: results of the ESCAPE trial. Eur J Heart Fail. 2007 Oct;9(10):1064-9.6. 冠心病合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2018,10(06):1-130.7. Gheorghiade M, Orlandi C, Burnett JC, Demets D, Grinfeld L, Maggioni A, Swedberg K, Udelson JE, Zannad F, Zimmer C, Konstam MA. Rationale and design of the multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study to evaluate the Efficacy of Vasopressin antagonism in Heart Failure: Outcome Study with Tolvaptan (EVEREST). J Card Fail. 2005 May;11(4):260-9.8. Vaduganathan M, Gheorghiade M, Pang PS, Konstam MA, Zannad F, Swedberg K, Grinfeld L, Burnett JC Jr, Krasa HB, Zimmer C, Blair J, Ouyang J, Maggioni AP; EVEREST investigators. Efficacy of oral tolvaptan in acute heart failure patients with hypotension and renal impairment. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2012 Jul;13(7):415-22.9. ter Maaten JM, Valente MA, Damman K, Hillege HL, Navis G, Voors AA. Diuretic response in acute heart failure-pathophysiology, evaluation, and therapy. Nat Rev Cardiol. 2015 Mar;12(3):184-92.10. Paterna S, Fasullo S, Parrinello G, Cannizzaro S, Basile I, Vitrano G, Terrazzino G, Maringhini G, Ganci F, Scalzo S, Sarullo FM, Cice G, Di Pasquale P. Short-term effects of hypertonic saline solution in acute heart failure and long-term effects of a moderate sodium restriction in patients with compensated heart failure with New York Heart Association class III (Class C) (SMAC-HF Study). Am J Med Sci. 2011 Jul;342(1):27-37.*'医学界'力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。 |
