早读 | 【手术技术】踝关节镜怎么避免损伤周围重要组织？

前踝关节镜手术中医源性的神经损伤占到了3.7—17%，虽然说起来大多数都是周围神经损伤，但是无论对于患者还是医生都是头疼的一件事。（1）

那怎么样才能有效避免呢？

首先我们将这样的损伤划分为两类：

1）可控因素，标准化的操作流程能规避这样的风险，譬如:关节扩张是否进行了扩张、有没有进行踝关节的牵引、踝关节的体位、关节镜和器械入路建立的技巧、手术中刨削的使用等等。

2）不可控因素，例如周围神经、血管的解剖走形。

在不可控因素中，我们尽可能考虑踝关节前部的周围神经、血管网络，在踝关节镜手术中，这是非常重要的一步，也是第一步，尤其是前外侧入路（因为大多数的损伤都发生在这一步），而这当中腓浅神经分支——足背中间皮神经（intermediate dorsal cutaneous nerve，IDCN）的损伤最为常见，当然周围动脉损伤形成假动脉瘤（Pseudoaneurysm）的报道也有相应报道，前面已经讲到相较于远处的牵拉，背伸（dorsiflexion）能更大限度的避免动脉损伤（2）。

白色箭头（➡️）所指踝关节术后假动脉瘤

在比较瘦弱中的人当中，我们可以采取1）踝稍内翻跖屈，以第四趾长伸肌腱的延长线作为参考钩勒出腓浅神经分支——足背中间皮神经（intermediate dorsal cutaneous nerve，IDCN），或者2）以第三腓骨肌为标记，在其外侧建立外侧入路，3）透光法建立前外侧入路，但是对于皮下脂肪较多或者组织肿胀明显的人，这样的方法可能就不是特别适合，那到底有什么办法简单便捷高效的避免损伤呢？当然有！！！

    答案就是用用超声提前进行定位！（从踝关节近端到关节远端，黄色箭头所指的就是IDCN，红色箭头所指的伴行的动脉）

    最终通过上面超声的定位，清晰的标记出IDCN以及前外侧血管的走形，其实不难看出，前外侧安全区域的范围其实并没有我们想象中的那么大😓。

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参考文献：

1.Lughi M, Cevolani M, Testi G, Piraccini E, Lijoi F. Anterior Ankle Arthroscopy: Advantage of a Preoperative Ultrasound Mapping to Prevent Neurovascular Complications. J Ultrasound. 2022 Dec;25(4):831-836. 

2.Jang EC, Kwak BK, Song KS, Jung HJ, Lee JS, Yang JJ. Pseudoaneurysm of the anterior tibial artery after ankle arthroscopy treated with ultrasound-guided compression therapy. A case report. J Bone Joint Surg Am. 2008 Oct;90(10):2235-9.