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辅助检查：甲状腺彩超如下  经口腔前庭入路甲状腺内镜手术（ETOVA）手术步骤与注意事项： 手术前准备： 1. 麻醉和体位：术前 30 min 开始静滴抗生素。进行经鼻气管插管全身麻醉成功后，患者取仰卧位，颈部垫高，头后仰。 2. 手术者站位：常规消毒铺巾，手术者位于患者头侧，扶镜助手站在手术者左侧，显示器置于患者脚侧。 3. 切口设计：在口腔前庭唇后牙前黏膜处做一平行于门齿 1 cm 横切口，以及口腔前庭两侧黏膜处各一个长 0.5 cm 切口。 手术步骤： 做口腔前庭正中横切口并分离皮下组织：再次消毒口腔两次，于口腔前庭中部向下及颈部方向注射由 500 mL 生理盐水加 1 mg 肾上腺素配成的 「 膨胀液 」，在口腔前庭唇后牙前黏膜处切开 1 cm 平行于门齿的横切口，用分离钳分离下颌皮下组织，直达颏下皮下，用分离棒沿颈阔肌下层分离至颈部。 建立手术操作空间：首先在切口处置入 10 mm 穿刺套管为观察孔，注入 CO2 气体（压力预设为 6 mmHg）。分别在口腔前庭两侧黏膜处各切开一 5 mm 切口，放置 5 mm 穿刺套管做为主操作孔和辅助操作孔，如图 1-2 所示。  图 1. 口腔前庭放置 Trocar 位置示意图  图 2. Trocar 建立后术区示意图 建立颈阔肌下操作空间：经观察孔置入腹腔镜，在直视下用超声刀分离下颌及颈部皮下疏松结缔组织达胸骨上窝，两侧达胸锁乳突肌，扩大皮下间隙，完成手术空间建立。 切除甲状腺腺体：用超声刀切开颈白线，钝锐性分离颈前肌群，显露并切断峡部，切断 Berry 韧带。用甲状腺拉钩牵开肌肉群（图 3），显露腺体，提起峡部甲状腺组织，逐渐向上级游离，暴露并切断甲状腺上级A、V。在喉返神经入喉处寻找喉返神经，沿喉返神经走形逐渐解剖离断甲状腺腺叶，过程中注意保护甲状旁腺（图 4 所示）、喉返神经和气管。最后将患侧腺叶和峡部的腺体完整切除。  图 3. 甲状腺拉钩牵拉颈前肌群  图 4. 保留上极甲状旁腺 颈部中央区淋巴结清扫术：用超声刀切开患侧颈动脉鞘，界定中央区的外侧缘；解剖气管食管沟，自入喉处显露颈部喉返神经全程结构，钝、锐性分离切除喉返神经区域淋巴脂肪组织至锁骨上缘水平，并将患侧中央区淋巴组织完整切除。解剖喉返神经过程中，应用术中神经监测（intraoperative neuromonitoring，IONM）技术，可有效避免喉返 N 损伤。 取出标本：将切除的标本置入塑料袋中经观察孔切口取出，送检病理检查。手术野彻底止血，用无菌生理盐水冲洗干净。 缝合切口及引流：用 3-0 可吸收缝线间断缝合颈白线，修复甲状腺前肌群。可选用带穿刺针的直径约 3 mm 的高负压引流管经锁骨上窝引流。退镜前需仔细观察明确隧道无出血情况。使用 4-0 可吸接缝线闭合口腔黏膜切口。切勿过深缝合操作孔切口，以免损伤颏神经。如有下颌皮瓣渗血，可使用弹性胶布局部加压包扎，术后 24 h 后移除。 术后处理：待患者清醒后，改为半坐位。最初 24 h 内严密观察患者的生命体征；床边备气管切开包、吸引器及氧气装置；给予雾化吸入，有助于咳出气管内分泌物；术后使用抗生素 2～5 天；下颌伤口加压包扎；注意口腔护理，勤用医用漱口液；术后 1～2 天内进流食，并根据需要酌情补液。 术后并发症防治： 1. 下 唇 及 下 颏 皮 肤 麻 木 感 是 ETOVA 术 后 病 人 常 见 的 主 诉，多于术后逐渐自行缓解，解剖暴露的方法可以避免颏神经的损伤。 2. 感染是 ETOVA 术后须警惕的并发症，多发生于术后 3-7 d，故术后应密切观察颈部皮肤有无红肿情况，若出现皮肤红肿宜早期局部用药并全身应用广谱抗生素。如有积液，应积极行经皮局部穿刺引流，一般可较好控制感染。 3. 胸膜损伤是 ETOVA 术后可能发生的并发症。其预防关键是须注意中央区淋巴结的清扫范围，不可过低清扫。一旦发现损伤，应尽量缝合破口；对于缝合困难者，可采用高负压引流，尽量延迟拔管，避免发生气胸。对有怀疑发生气胸者，术后应复查胸片。一旦确诊，如胸腔积气量少，可密切观察，一般会自行吸收；如肺压缩＞30%，应立即行胸腔闭式引流。 点击下方图片观看视频 
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