随着甲状腺癌发病率的上升及患者对美容需求的提高，将传统颈部切口移至颈部以外成为甲状腺外科手术技术发展的焦点，各种颈外入路(经胸乳、乳晕、腋窝、耳后)的腔镜甲状腺手术相继被报道并在临床推广应用。随着经自然腔道内镜手术(Natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)'微创、无瘢痕'理念的提出及发展，Benhidjeb等首次在人类尸体及猪动物模型上成功探索并实施了基于NOTES入路的腔镜甲状腺手术，即经口入路腔镜甲状腺手术。 随后Wilhelm和Metzig在临床上首次报道了经口底入路腔镜甲状腺手术。2009年Nakajo等开始实施经口腔前庭入路单孔免充气腔镜甲状腺手术。国内吴国洋教授与王存川教授则于2011年先后开展了经口底入路和经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术。由于经口入路腔镜技术操作视角自上而下，不存在胸骨后及锁骨后的操作盲区，可以充分显露及清扫低位淋巴结，在治疗分化型甲状腺癌，尤其是部分临床颈部中央区淋巴结转移(cN1a)的患者具有巨大优势。近年来，越来越多的文献报道将经口入路腔镜技术尝试应用于甲状腺癌根治术。笔者回顾了相关文献并结合自身开展经口入路腔镜甲状腺癌根治术所积累的经验，尝试对其应用现状及操作技巧作一介绍。 一、经口入路腔镜技术的应用现状 由于存在胸骨柄及锁骨的遮挡，下方入路腔镜技术(经胸乳、乳晕)对于胸骨后及锁骨后淋巴结清扫存在视角盲区；而侧方入路腔镜技术(经腋窝、耳后)由于存在气管遮挡，仅能处理单侧病变，对于气管前及气管旁淋巴结的清扫具有局限性。相比较以上两种入路，经口入路腔镜技术独特的视角优势，可以规避上述不足，能够同时处理双侧病变，充分清扫低位中央区淋巴结。国内最早由苏远航等在人体标本上进行经口入路腔镜甲状腺切除术及颈部淋巴结清扫可行性研究，结果显示该术式能够直接行Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ区淋巴结清扫，Ⅰ、ⅡB区淋巴结不能被清扫，而ⅡA区淋巴结则只能清扫与Ⅲ区毗邻的部分区域，对于胸骨后方的淋巴结清扫更具优势，证明了经口入路腔镜技术应用于甲状腺切除术及颈淋巴结择区清扫是可行的。 根据我国2012版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》推荐，甲状腺乳头状癌需要常规行中央区淋巴结清扫。美国甲状腺协会2015版成人《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》认为颈部中央区下界为无名动脉(头臂干)。笔者团队于2014年11月起探索性地在胸乳入路腔镜下行甲状腺切除＋中央区淋巴结清扫后，通过联合经口入路腔镜技术对中央区淋巴结追加进一步清扫，到目前为止已经开展40余例经胸经口联合入路腔镜下甲状腺癌根治术，通过对术后淋巴结清扫情况进行分析发现，单纯经胸乳入路腔镜技术对部分患者不能达到稳定的彻底清扫，联合经口入路行中央区淋巴结附加清扫获得的淋巴结中有转移阳性淋巴结，在临床上证明了经口入路腔镜技术对中央区淋巴结清扫彻底性明显优于经胸乳入路腔镜技术。 王勇等通过对临床上开展的100余例经口入路腔镜甲状腺癌根治术进行总结分析显示，经口入路腔镜技术对甲状腺癌中央区淋巴结清扫非常方便，特别是低位的Ⅶ区淋巴结，对于术前cN1a的早期甲状腺乳头状癌患者，如果术前无证据提示侧颈区淋巴结转移，经口入路腔镜技术有一定的优势。 目前通过运用经口入路腔镜技术行甲状腺癌根治术颈部淋巴结清扫范围主要集中在于中央区，个别单位尝试行颈侧区择期性淋巴结清扫(Ⅲ、Ⅳ区清扫)，由于经口入路腔镜技术操作空间小、手术难度大，目前运用于颈侧区淋巴结清扫争议颇多，有待进一步探索。笔者团队融合了经胸乳入路腔镜技术与经口入路腔镜技术的各自优势，将两种入路有机结合进行中央区＋颈侧区择区性淋巴结清扫(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、ⅥB区)，目前已经累积10余例手术病例，逐渐摸索出一套完整、高效的手术步骤，为全腔镜下甲状腺癌颈部淋巴结清扫彻底性提供全新的解决方案。 二、操作技巧 1．切口选择： 目前经口入路腔镜技术切口选择临床上报道较多包括经口腔前庭入路和经口底入路，两者区别在于观察孔位置不同。经口腔前庭入路需切开下颌口腔前庭黏膜，经颏肌前进入颈阔肌深面，术后下颌及面部肿胀较严重，下唇及下颏皮肤易出现麻木感并持续较长时间；经口底入路需经口底肌间直接进入颈阔肌深面，受上颌牙齿限制手术视野暴露相对困难，对扶镜手要求较高，术后口底会有一定肿胀，但下颌及面部肿胀、下唇及下颏皮肤感觉异常均不明显。 经口腔前庭入路观察孔位于口腔前庭，于下唇系带前方远离牙龈根部大于5 mm做长约2 cm横行切口，斜形向深部游离至下颌骨骨面转折处。经口底入路观察孔位于舌下，在口底黏膜正中，舌系带前方，双侧舌下腺导管开口间做一1 cm纵行切口，然后于切口处用剪刀钝性分离，从口底颏舌骨肌、下颌舌骨肌和二腹肌前腹之间穿出至舌骨前的颈阔肌深面。经口腔前庭入路手术视野暴露充分、可调节性高；器械操作灵活、安全性佳；尤适用于亚洲下颌骨颏部扁平者，建议其作为经口入路腔镜技术的优选入路。 两种入路左右操作孔路径相同。分别于双侧第一前磨牙根部水平颊黏膜做两处5 mm纵行切口。操作孔切口至少远离牙龈根部大于5 mm，以减轻切口黏膜撕裂。切口钝性分离，避免颏神经损伤。 2．空间建立及维持 进入正确层次建立良好的操作空间是手术成功的第一步。经口腔前庭入路在观察孔切口置入直径10 mm皮下剥离棒向胸骨方向钝性分离，退出皮下玻璃棒至甲状软骨上缘水平，再分别向两侧胸锁关节方向钝性分离，在颈阔肌深面与颈前静脉之间层面形成'Ⅲ'字型隧道，有条件单位可选择可视皮下玻璃棒，置入10 mm Trocar和10 mm 30°镜头。经口底入路则在观察孔切口置入5 mm皮下剥离棒钝性分离后，置入5 mm加长Trocar和5 mm 30°镜头。 观察孔置入镜头后，双侧操作孔在腔镜直视引导下用5 mm带芯Trocar朝向同侧胸锁关节方向并紧贴下颌骨骨面直接钝性分离建立操作孔隧道。左侧置入无损伤抓钳，右侧置入电凝钩或超声刀，沿着颈阔肌深面，进一步游离皮瓣，扩大手术操作空间，下方达胸骨上窝，两侧至胸锁乳突肌外侧缘。为了防止高压力CO2引起的并发症及CO2气体栓塞，手术空间维持采用混合空间法，即采用低压力CO2充气和皮肤丝线或悬吊装置牵引相同结合，CO2压力维持在4 mmHg以下。 3．腺叶切除及功能保护 经口入路腔镜下甲状腺癌根治术腺叶切除需先定位气管并以此为航标，按照由上而下、由外而内的原则完整切除腺体。颈白线可根据双侧胸锁乳突肌内侧缘及胸骨颈静脉切迹辅助定位。切开颈白线，显露甲状腺后首先确定甲状软骨位置，在甲状软骨下方找到气管，离断甲状腺峡部，自上而下显露气管。置入专用拉钩将带状肌向外牵拉，显露颈血管鞘，多数患者有甲状腺中静脉，显露颈血管鞘前用超声刀移行凝闭予以切断，利用术中神经监测(Intraoperative neuromonitoring, IONM)设备完成Ⅴ1信号检测。无损伤抓钳提起甲状腺向外下推送，以气管为标志显露环甲间隙。 环甲间隙及腺体外侧充分游离后，用无损伤抓钳提起甲状腺上极，调整专用拉钩的用力方向，即可清楚显露甲状腺上极；当甲状腺上极比较高，显露困难时，可切断部分胸骨甲状肌。超声刀梯次凝闭并切断甲状腺上极血管前支，紧贴腺体操作以避免喉上神经外支损伤，也可以通过利用IONM技术定位、识别、保护喉上神经外支。上位甲状旁腺位置较恒定，85%集中在以甲状软骨下角为圆心、半径1 cm的区域内，甲状腺上动脉后支为其主要血供来源，术中应尽可能保留。脱帽法处理甲状腺上极后，上提甲状腺通常能够清晰辨认并原位保留上位甲状旁腺。 喉返神经在入喉点处相对固定，原位保留上位旁腺及其血供后，向上方及头侧方向牵拉甲状腺，应用神经监测多功能分离钳于近入喉点附近仔细轻柔分离、寻找、显露并定位喉返神经的走形，置入干纱布带于喉返神经表面，预防能量器械对喉返神经的热损伤。采取精细化被膜解剖技术紧贴甲状腺固有背膜凝闭切断进出甲状腺的2～3级终末血管，将甲状腺逐渐翻起，自上而下完整切除。 4．中央区淋巴结清扫 通过经口入路腔镜下行中央区淋巴结清扫范围与开放手术一致。清扫前从对侧再置入另外1个专用拉钩牵拉气管，腺叶切除时置入的专用拉钩继续将带状肌向外牵拉，合理调整左右拉钩的位置与用力方向以达到最佳的术野显露。清扫过程首先要尽量定位下位甲状旁腺并原位保留，术中使用淋巴结示踪剂，通过甲状旁腺负显影技术可以更好地予以保护。清扫外界沿颈总动脉表面分离结缔组织，内界沿着气管表面分离，向下达无名动脉水平相汇合。隧道式分离解剖喉返神经，沿喉返神经自上而下切除中央区淋巴结缔组织，后方要达食管及椎前筋膜。 由于右侧喉返神经穿行于右侧中央区淋巴结缔组织间隙中，从而将右侧中央区淋巴结分为喉返神经前、后两组，为了便于操作，前、后组淋巴结可分开进行清扫。清扫下方淋巴结时应当仔细辨认并保护胸腺及胸腺舌叶，有利于保证胸腺血供来源的下位旁腺功能，同时能够防止胸腺内旁腺被误切。若无法原位保留下位甲状旁腺则建议确认后即刻行自体移植。需要强调的是清扫中央区淋巴结时，于外侧缘显露颈总动脉时不可清扫过深，以防迷走神经及交感神经干损伤；于下缘清扫操作时，避免损伤无名动静脉引发难以控制的大出血以及清扫位置过低导致胸膜损伤引起气胸发生。 综上所述，只要严格把握手术的适应证和禁忌证，坚持'根治第一，功能保护第二，美容第三'的原则，选择合适病例利用经口入路腔镜技术行甲状腺癌根治是安全、可行的。但是经口入路腔镜技术操作空间有限，操作视角与传统术式相反，对操作者手术技巧要求较高，术者必须具备丰富的开放甲状腺癌手术经验以及娴熟的腔镜技术。目前，借助于腔镜甲状腺手术的专用特殊设备进行视野暴露和手术操作；利用IONM技术及甲状旁腺负显影技术进行功能保护，使经口入路腔镜甲状腺癌根治术操作难度进一步降低，为有较强美容需求的甲状腺癌患者提供可能。
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