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甲状腺癌功能性颈淋巴结清扫术
王卓颖，郭 凯 中国实用外科杂志2017,37(9):1057-1059
作者单位：复旦大学附属肿瘤医院头颈外科 复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海200032 通信作者：王卓颖，E-mail：zhuoyingwang@hotmail.com
甲状腺癌是近20年发病率增长最快的实体肿瘤，并有年轻化的趋势［1］。外科手术是甲状腺癌的首选治疗手段，直接影响本病的后续治疗和随访［2］。该类病人颈部淋巴结转移常见，且颈部淋巴结转移是分化型甲状腺癌（differentiation thyroid carcinoma，DTC）病人术后复发的危险因素。因此，颈部淋巴结清扫术在甲状腺癌外科治疗中占有极为重要的地位［3］。
甲状腺癌颈部淋巴结清扫一般包括两个部分：（1）中央区淋巴结清扫。（2）颈侧区淋巴结清扫。对于中央区淋巴结清扫，美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）指南认为：（1）对于cN1的病人，无论原发灶直径大小，均应行全甲状腺加中央区淋巴结清扫，以便为下一步碘同位素治疗奠定基础（推荐等级：SR-M）。（2）对于T1（直径≤2 cm）或T2期（直径＞2~4 cm）甲状腺乳头状癌，不伴有外侵，临床未发现淋巴结转移 （cN0 期）和绝大部分甲状腺滤泡性癌病人，无须行预防性中央区淋巴结清扫术（推荐等级：SR-M）。（3）对于cN0的病人，若原发灶肿瘤为T3或T4，N1b（累及颈侧区淋巴结），中央区淋巴结转移的结果可用于指导术后诊疗方案，可以考虑预防性中央区淋巴结清扫（推荐等级：WR-L）［4］。我国2012 版指南建议在有效保护喉返神经和甲状旁腺的前提下同期行病灶同侧中央区淋巴结清扫（推荐等级：B）［5］。对于颈侧区淋巴结清扫，ATA指南和我国2012年版指南均认为cN1b期应行治疗性颈侧区淋巴结清扫术，对颈侧区未发现淋巴结转移者不建议行预防性颈侧区淋巴结清扫。 经典的颈侧区淋巴结清扫范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外侧界至斜方肌前缘，包括颈部Ⅱ～Ⅴ区淋巴结和脂肪组织。多年来，DTC、甲状腺髓样癌和大多数头颈部鳞癌的淋巴结清扫术一直采用以上颈侧区淋巴结清扫范围，然而DTC的预后明显较好，考虑到颈侧区淋巴结清扫对病人外观和生活质量的影响，故2012年版ATA指南建议将cN1b的DTC病人的颈侧区淋巴结清扫范围包括Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ，Ⅴa和Ⅴb区［3］。研究发现，Ⅱb和Ⅴa区淋巴结转移发生率较低，分别为14.6%和4.7%［6］。因此，在术前全面影像学评估的前提下，针对原发灶较小、单个淋巴结转移无明显外侵，且局限于Ⅲ区和Ⅳ区者，在充分考虑病人一般情况、颈部手术条件、特殊外观或职业要求后，可选择性行Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴb区清扫。对于该类病人，保留颈丛的功能性颈淋巴结清扫术是一种较为理想的选择。既能保证手术清扫的彻底性，又可显著降低副神经损伤和术后颈部麻木的机会，改善病人术后颈部外观及功能。 以低位领式切口功能性颈淋巴结清扫术为例，颈淋巴结清扫手术主要步骤如下：（1）取高度平行于常规甲状腺手术切口的患侧大弧形切口，沿颈深筋膜深浅层之间的无血管区分离皮瓣，酌情保留颈横神经至皮肤的分支，通常颈外静脉可以保留（图1a）。（2）沿胸锁乳突肌内侧纵行切开筋膜并充分游离上端至二腹肌后腹，下端至肌肉止点，紧贴肌肉腹面，向外侧牵拉开（图1b）。（3）在胸锁乳突肌后缘及斜方肌前缘向深层切开，注意不要切破后颈外静脉，逐步游离暴露颈神经根至椎前筋膜，向内翻起Ⅲ、Ⅳ及Ⅴb区淋巴结至颈内静脉外侧（图1c）。（4）显露并游离颈内静脉内侧缘，继而清扫颈动脉鞘内侧，外侧及后方的脂肪淋巴组织（淋巴结清扫的内界），注意仔细结扎颈内静脉外侧支配肌肉的小分支，因此处通常是术后出血的较常见部位（图1d）。（5）于胸锁乳突肌上1/3处，从上向下，在二腹肌水平时，副神经在颈内静脉的前外侧上段，暴露副神经至二腹肌后腹，其后清扫颈后三角顶端头夹肌及肩甲提肌表面的Ⅱ区淋巴结（淋巴结清扫的上界）（图1e）。（6）自上而下、从内向外沿椎前筋膜浅面清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ区淋巴结，直至斜方肌前缘，暴露并注意保护2、3、4颈丛神经根，颈丛交通支的汇入是脊副神经纤维的重要组成部分，对胸锁乳突肌，特别是斜方肌可能具有一定支配作用，所以在颈淋巴结清扫时应尽量加以保护（淋巴结清扫的后界）（图1f）。（7）游离并保留肩胛舌骨肌，提起该肌，将淋巴结组织标本牵拉至肩胛舌骨肌下方，继续清扫Ⅳ区淋巴组织并保持清扫标本的连续性，注意保留颈横动脉主干和膈神经。结扎该区淋巴管或胸导管，以减少术后淋巴漏的发生。笔者的体会是：充分游离颈内静脉外侧缘，将颈内静脉及迷走神经向内侧拉开，沿着锁骨平面和椎前筋膜浅面逐步分离结扎。如果术中发现乳糜漏，可用血管缝线做连续缝合结扎胸导管或右侧淋巴导管，不建议行胸导管吻合术。另外，膈神经的保护也十分重要，误伤膈神经可影响病人腹式呼吸。术中应注意保护椎前筋膜，在此筋膜及颈横动脉浅面操作（淋巴结清扫的下界）（图1g）。颈淋巴结清扫完成后副神经、颈丛、颈内静脉、颈横动脉及胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌可完整保留（图1h）。
目前，颈淋巴结清扫术切口的形式多达10余种。无论哪一种切口都要尽量满足以下标准：（1）充分的暴露。（2）保护皮瓣血供。（3）保护颈部的功能外观。在相当长的一段时间内，“L”形切口的功能性颈部淋巴结清扫术是cN1b的甲状腺乳头状癌病人的常规手术方式。但此类手术因为垂直皮纹的纵行切口严重影响病人颈部外观；颈丛神经的切除导致病人背部及颈肩部麻木、僵硬、疼痛等长期不适困扰。因此，外科医生开始寻求更为理想的手术切口，低位弧形领式切口功能性颈部淋巴结清扫术因具有良好的隐蔽性和较少的瘢痕增生机会逐渐推广于临床［7］。 虽然该术式有诸多优点，但其应用也有一定局限性，以下几点应注意：低位领式切口对术野的暴露较“L”形切口稍差，尤其是在清扫Ⅱb区和Ⅴa区时有一定困难。所以有学者认为，当多区（同时3个区域）转移或有相关证据明确提示术前已存在Ⅱb区和Ⅴa区转移时，仍须采用“L”形切口的功能性颈淋巴结清扫术［8-10］。 全腔镜及腔镜辅助下颈侧区淋巴结清扫术在一些医疗机构逐渐开展，可进一步改善术后外观。低位领式切口在清扫位置较高的Ⅱ区淋巴结时，常难以辨认副神经和颈部血管等重要结构，对术者手术技巧要求较高。腔镜辅助技术恰可弥补这一缺点，通过直视屏幕，手术视野暴露清晰，即使在狭小的操作空间也能有效清扫高位淋巴组织。但腔镜辅助下颈淋巴结清扫术操作时间较开放手术时间明显延长，相应费用亦明显增加，须借助超声刀，有时难以完成精细操作，术后出血、积液的风险亦增加。故并非所有病人均适合该手术，如对于转移淋巴结直径＞3 cm、伴有明显包膜外侵的病人不适宜采用该手术。因此，其手术的彻底性、手术相关并发症及风险效益比等仍有待观察［11-12］。 总体而言，无论采用何种切口，其前提均是保证手术彻底性、不缩小清扫范围，力争整块切除Ⅱ～Ⅴ区的淋巴结及周围脂肪组织，然后考虑缩小手术切口并保留更多的正常组织，以期降低术后局部复发的可能。
功能性颈淋巴结清扫术后并发症包括术后出血、乳糜漏及其他少见并发症。术后出血是颈淋巴结清扫术最常见的并发症，系病人术后由于咳嗽、呕吐或搬动重物等诱因，使得结扎血管线头脱落造成。术后若发现切口肿胀、皮肤发绀、引流量增多，应考虑存在活动性出血。常见的出血点包括：颈神经根的营养血管、胸锁乳突肌内面营养血管、颈内静脉分支、颈横动脉升支、皮瓣下出血等。对于出血量较少的病人，可采用强负压吸引，颈部棉垫或沙袋加压包扎，并加用止血药等保守治疗；对于出血量较多的病人应及时打开切口、清除积血，仔细寻找出血点予以结扎。乳糜漏也是颈淋巴结清扫术的一种并发症，尤其是左侧颈淋巴结清扫时，如果处理不当可导致电解质紊乱，乳糜集聚引起局部皮瓣坏死，甚至造成颈动脉暴露而发生致死性大出血。乳糜漏的处理要根据引流量的多少和病人的一般情况，采取局部压迫、负压引流或再次手术结扎胸导管等处理。 其他并发症包括神经损伤（如副神经、膈神经、舌下神经及迷走神经等的损伤）、皮瓣坏死及切口感染等。因此，临床医生应熟悉颈部的解剖结构，术中应细致操作，妥善结扎血管及淋巴导管［13］。
（参考文献略） （2017-06-26收稿）
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