摘要 为了进一步规范我国胰腺外科术后并发症的防治，在中华医学会外科学分会胰腺外科学组、中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会的推动下，《中华外科杂志》编辑部组织相关专家制定本指南。本指南基于推荐意见分级的评估、制定及评价系统，围绕胰瘘、胆瘘、乳糜瘘、术后出血、腹腔感染、胃排空延迟等术后并发症的热点问题展开讨论，对现有临床研究的证据等级进行量化评估，并经相关专家多次讨论修改后，形成推荐意见，以期规范我国外科医师针对胰腺术后并发症的围手术期处理，提高防治水平。 指南的目标人群 本指南适用于接受胰腺外科手术的成人（年龄≥18岁）患者。 指南的使用人群 各级医疗机构中从事胰腺疾病相关工作的临床医师、护理人员、技术人员及相关教学、科研工作人员。 检索策略 针对胰腺术后并发症的相关临床问题进行文献检索，检索时间截止至2022年12月。以胰腺切除术（pancreatectomy）、胰瘘（pancreatic fistula）、胆瘘（biliary fistula）、乳糜瘘（chylous fistula）、术后出血（post-pancreatectomy hemorrhage）、腹腔感染（abdominal infection）、胃排空延迟（delayed gastric emptying）、引流管（intraperitoneal drainage）为 检 索 关 键 词，检 索Medline、EMBase 和 Cochrane 系统评价数据库等综合数据库，共检索到文献21 618篇，剔除重复、基础研究、综述等文献后，共得到1 729篇临床相关文献。 证据级别、推荐意见和评论的说明 所有的证据及推荐意见均采用推荐意见分级的评估、制定及评价（grading of recommendations assessment，development，and evaluation，GRADE）系统进行评价，证据级别和推荐强度分级见表1。证据级别仅是决定推荐强度的因素之一，低级别证据亦有可能获得强推荐。
同时，通过“9分李克特量表”量化体现撰写组专家对每条建议的认可程度（1分最低，9分最高）。一致性强度分为强（>80%的投票≥7分）、有条件（65%~80%的投票≥7分）、弱（<65%的投票≥7分）。 一、胰瘘 胰瘘指胰腺导管上皮与腹腔或其他空腔器官上皮表面的异常交通，内含源自胰腺富含酶类的液体，与胰肠吻合口漏或胰腺表面损伤有关。具体诊断标准为：术后3 d或以后任何流量的引流液中淀粉酶浓度高于血清淀粉酶正常值上限3倍以上，同时有相应临床症状且需积极治疗者。胰瘘的分级方法见表2。
推荐意见1：胰十二指肠切除（pancreaticoduodenectomy，PD）术后胰瘘的危险因素包括胰腺质软、胰管直径小、术中出血量多和高危病理学类型（除胰腺癌和慢性胰腺炎外的其他疾病）等［1］。此外，有研究者认为，体重指数较高和男性也是术后胰瘘的危险因素。远端胰腺切除术后胰瘘的危险因素包括离断部位、胰颈较厚、胰管直径小、体重指数高、胰腺质软和手术时间长等［2］（证据质量：中；推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：84%）。 临床问题2 PD术后胰瘘风险评分 推荐意见2：胰瘘风险评分（fistula risk score，FRS）及其衍生的多种胰瘘风险评价系统可准确预测PD术后胰瘘的发生（证据质量：高；推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：80%）。 评论：2013年美国学者提出的FRS应用较为广泛，包括胰管直径、胰腺质地、病理学类型和术中出血4个因素，将胰瘘风险分为无风险和低、中、高风险4个级别［1］。一项纳入5 533例PD术后患者的多中心研究结果证实了FRS模型对于PD术后胰瘘预测的准确率，提示对胰瘘风险进行分层有助于围手术期的患者管理［3］。 近年来，在FRS基础上又发展出多种胰瘘风险评价系统，各具特点（表3），如ua-FRS模型在腹腔镜胰十二指肠切除术的应用效果较好［4］，FRS-DPC模型则结合了PD术后早期检验指标的变化［5］。临床实践中应注意结合本中心特点，合理选择不同的评价系统。
PD术后胰瘘风险评分不适于胰体尾切除（distal pancreatectomy，DP），建议开展多中心研究，制定出专门针对DP的胰瘘预测体系。 临床问题3 如何选择胰肠吻合方式 推荐意见3：依据术者的经验选择最熟悉的胰肠吻合方式（证据质量：高；推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：92%）。 评论：目前文献报道的胰肠吻合方式众多，主要包括胰管-黏膜和套入式吻合两大类，其他改良术式多以此两类吻合方式为基础。一项纳入6项随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）的Meta分析结果显示，胰管-黏膜与套入式胰肠吻合的胰瘘发生率相似，分别为14%和10%［6］。但一项针对质软胰腺的高危患者进行的亚组（n=61）RCT研究结果显示，套入式吻合胰瘘的发生率低于胰管-黏膜吻合组［7］。既往多项研究报道了Blumgart吻合可降低术后胰瘘的发生率［8, 9］，但一项RCT研究结果显示，Blumgart吻合并未降低术后临床相关胰瘘（clinically related postoperative pancreatic fistula，CR-POPF）的发生率［10］。因此，不同胰肠吻合方式对胰瘘发生率的影响，仍需要大规模、多中心的高质量RCT进一步验证，现阶段术者可根据经验及熟悉程度选择。 临床问题4 术中置入胰管支架能否降低PD术后胰瘘发生率 推荐意见4：术中置入胰管支架可降低胰瘘高危患者PD术后临床相关胰瘘的发生率（证据质量：中；推荐强度：弱；一致性强度：有条件；α得分：72%）。 评论：总体而言，术中置入胰管支架不能降低PD术后胰瘘的发生率，但是需要结合患者的胰瘘风险进行分层分析。根据2016年国际胰腺外科研究小组（International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS）的声明，对于行PD的胰瘘高危患者，推荐术中置入胰管支架以减少CR-POPF的发生［12］。一项纳入158例PD患者的RCT研究结果也显示，在胰瘘高危患者中置入支架可以降低CR-POPF的发生率［15］。因此，推荐PD术中（特别是胰瘘高危患者）置入胰管支架。 临床问题5 预防性使用生长抑素及其类似物能否降低胰瘘发生率 推荐意见5-1：预防性使用生长抑素及其类似物可降低具有胰瘘中度和高度危险因素患者PD术后临床相关胰瘘的发生率（证据质量：中；推荐强度：弱；一致性强度：有条件；α得分：76%）。 推荐意见5-2：目前无证据表明预防性使用生长抑素及其类似物可以降低远端胰腺切除术后胰瘘的发生率（证据质量：中；推荐强度：弱；一致性强度：有条件；α得分：72%）。 评论：预防性使用生长抑素及其类似物是否降低胰瘘发生率仍存在争议。究其原因，一方面不同研究对胰瘘的定义及分级存在差异。另一方面，影响胰瘘的风险因素众多，难以在不同风险因素均一化的基础上，探讨生长抑素及其类似物对胰瘘的影响。 2021年中华医学会外科学分会胰腺外科学组及中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会对199例PD术后胰瘘中危患者进行前瞻性RCT研究。试验组和对照组在胰腺质地、病理学类型、胰管直径和术中出血量方面具有可比性，所有患者术中均留置腹腔引流管。结果表明：预防性使用生长抑素可降低胰瘘中危患者PD术后CR-POPF发生率（25%比13%，P=0.032）［16］。对于胰瘘高危患者，中华医学会外科学分会胰腺外科学组及ISGPS均推荐预防性使用生长抑素及其类似物，以减少胰瘘发生率。 21个欧洲胰腺外科中心联合开展的多中心随机对照试验DISPACT（2006—2009年，n=352），以及海德堡欧洲胰腺中心开展的DISCOVER试验（2010—2014年，n=152）的探索性分析均显示，生长抑素及其类似物未能降低DP术后胰瘘的发生率［17］。 由于胰瘘受多重因素的影响，未来有必要开展基于胰瘘危险因素分层的高质量临床研究，以利于研究结果在不同机构中进行比较，进一步明确生长抑素及其类似物对降低胰瘘的作用。 临床问题6 器械闭合与手工缝合相比，可否降低远端胰腺切除术后胰瘘发生率 推荐意见6：远端胰腺切除术中使用闭合器或手工缝合处理胰腺残端后，两者胰瘘的发生率无差异（证据质量：高；推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：92%）。 评论：DISPACT研究结果显示，手工缝合组（n=175）和器械闭合组（n=177）的术后胰瘘发生率分别为28%和32%（P=0.56）。使用闭合器并未降低DP的术后胰瘘发生率［17］。Kawai等［19］随机对比了62例胰腺残端行胰肠吻合与61例使用器械闭合的受试者，显示B、C级术后胰瘘发生率分别为16.4%、9.7%（P=0.201）。 2021年一项多中心RCT研究结果显示，DP术后CR-POPF发生率分别为：加强器械闭合组11%（6/56），常规器械闭合组16%（8/50）（P=0.332）［20］。另一项纳入122例患者的单盲随机RCT研究结果显示，加强器械闭合组和常规器械闭合组的CR-POPF发生率分别为16.5%和27.1%（P=0.15）［21］。这两项研究结果提示，加强器械闭合与常规器械闭合CR-POPF发生率也无明显差异。 临床问题7 胰腺厚度和质地是否影响远端胰腺切除术中闭合器的使用 推荐意见7-1：胰腺厚度过大时不推荐使用器械闭合（证据质量：中；推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：84%）。 推荐意见7-2：胰腺质地过硬时不推荐使用器械闭合（证据质量：低；推荐强度：弱；一致性强度：有条件；α得分：72%）。 评论：2016年一项回顾性研究（n=217）结果显示，DP术后胰瘘的患者平均胰腺厚度较高（15.2 mm比13.5 mm，P=0.002）［22］。另一项回顾性队列研究（n=599）结果显示，胰腺厚度超过17.0 mm是术后胰瘘的独立危险因素［23］。而另一些研究通过ROC曲线分别提示，当胰腺厚度超过12 mm、16 mm时，使用器械闭合有更高的术后胰瘘发生率［24, 25］。 胰腺厚度与闭合器钉高的差值过大是术后胰瘘的独立危险因素。一项研究（n=277）结果提示，压缩指数（闭合器钉高与胰腺厚度的比值）≤0.160与术后胰瘘有显著相关性（OR=4.754，P<0.01）［26］。Kang等［23］的研究结果显示，发生术后胰瘘患者的胰腺厚度与闭合器钉高的比值高于未发生胰瘘患者（8.49±2.2比7.63±2.3，P=0.007）。 一项包括149例使用器械闭合的DP患者的分析结果显示，胰腺质硬组B或C级胰瘘的发生率为19%，高于胰腺质软组的7%（P=0.03），提示在使用器械离断质硬胰腺时可能有更高CR-POPF风险［27］。但需要指出的是：胰腺质地的评估目前尚无统一标准，多数情况下仅依赖于手术医师的主观评价。 临床问题8 额外的生物补片或封闭剂是否会降低胰瘘发生率 推荐意见8：不推荐在胰腺手术中常规使用纤维蛋白补片或封闭剂（证据质量：中；推荐强度：弱；一致性强度：有条件；α得分：72%）。 评论：一项纳入12项RCT研究共1 604例患者的Meta分析结果提示，在DP术中纤维蛋白封闭剂组（n=381）与对照组（n=374）相比，胰瘘的发生率无差异（19.3%比20.1%；RR=0.96，95%CI：0.68~1.35）。纤维蛋白封闭剂组（n=96）与对照组（n=103）相比，PD术后胰瘘发生率的差异无统计学意义（16.7%比11.7%；RR=1.14，95%CI：0.28~4.69）［28］。而另一项纳入3项RCT研究，包含893例患者的Meta分析结果显示，纤维蛋白补片组（n=452）和对照组（n=441）DP术后B级和C级胰瘘发生率分别为19.7%和22%（OR=0.89，95%CI：0.60~1.32，P=0.556），两组差异无统计学意义［29］。 临床问题9 胰瘘的治疗策略 推荐意见9-1：胰瘘的非手术治疗包括局部处理和全身支持治疗，如通畅引流、控制感染、抑制胰腺外分泌、营养支持等（证据质量：中；推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：84%）。 推荐意见9-2：当保守治疗失败，出现严重出血、严重感染、内脏穿孔等情况时，应予外科干预（证据质量：中；推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：84%）。 评论：胰瘘的非手术治疗主要包括：（1）通畅引流：是治疗胰瘘的重要手段，生化漏患者一般经充分引流可逐渐自愈。（2）控制感染：先经验性使用广谱抗菌药物，并留取引流液做培养，根据药物敏感试验结果调整抗菌药物的使用。（3）抑制胰腺外分泌：减轻胰液对手术创面及吻合口的腐蚀作用。对于C级及部分症状较重的B级胰瘘患者，予以禁食水、胃肠减压、应用生长抑素及其类似物等。（4）营养支持：对于病情稳定的生化漏患者，可继续经口进食。对于症状轻微的B、C级胰瘘患者，适当的经口进食与肠内、肠外营养相比，并未延长胰瘘愈合时间，且可能缩短住院时间，降低住院费用［30］。对于C级及部分B级胰瘘患者，由于经口进食的耐受差、胰液丢失、大量腹水形成和腹腔感染等原因，需予全肠外营养，应尽早给予肠内或联合肠外营养［31］。（5）介入治疗：对于出现引流不畅，伴有发热和腹痛等临床症状，影像学检查结果提示有腹水或脓肿形成的患者，建议首选超声或CT引导下穿刺置管引流。对于怀疑腹腔出血的患者，建议行数字减影血管造影或CT血管造影检查明确出血位置，可采取血管栓塞或覆膜支架置入［32］。 经上述保守治疗失败，合并严重出血、感染、内脏穿孔等情况时，需要外科手术干预。手术方式主要包括胰腺外引流术，内引流术（胰肠再吻合、挽救性胰胃吻合）、腹腔引流、胰腺次全切除等。 目前大部分研究结果显示，胰腺功能保留性手术优于残胰切除术。一项纳入9个中心162例术后胰瘘再次手术患者的回顾性对照研究显示：行残胰切除术的病死率高于行胰腺功能保留性手术（56%比32%，P=0.009）。同时，该研究还纳入了33项研究共745例患者进行Meta分析，结果同样显示残胰切除术后患者合并更高的病死率（OR=1.99，95%CI：1.03~3.84）［33］。而在胰腺功能保留性手术术式的具体选择上，一项联合国内9家胰腺外科中心53例C级术后胰瘘再次手术病例的研究结果表明，胰腺外引流术后的平均住院时间短于单纯腹腔引流组（20 d比38 d，P=0.03）和胰肠再吻合组（20 d比34.5 d，P=0.068）［34］。 二、胆瘘 手术后胆汁未完全从胆总管或胆肠吻合口流入肠腔，而从胆道破损处流入腹腔、腹膜后，或经引流管流到体外即为胆瘘。胆漏指发生初期没有瘘管形成的情况。一段时间后，胆汁流出道被纤维组织包裹，瘘管形成，即称为胆瘘。当胰腺术后3 d以上腹腔引流液或腹水中的胆红素浓度大于血清胆红素浓度上限的3倍，或因胆汁聚集、胆汁性腹膜炎需要介入治疗或再次手术时，即诊断为胆瘘。 2011年国际肝病研究组对胆瘘进行定义及严重程度分级。A级胆瘘对患者的临床处理路径没有影响或影响很小；B级胆瘘指需要改变患者的临床处理路径（如额外的诊断或介入操作），但无需再次手术或持续1周以上的A级胆瘘；C级胆瘘则需再次手术干预［37］。2022年Mehrabi等［37］分析了5 300例胰腺手术患者的胆瘘发生率及分级情况，证实该系统对胰腺手术后胆瘘的分级有临床意义，且能在一定程度上预测患者预后。 临床问题10 影响PD术后胆瘘的因素 推荐意见10：患者的一般状态（年龄、体重指数、白蛋白水平）、术前胆道情况（胆总管直径、是否合并胆道梗阻、是否行胆汁引流）、术中情况（术中出血量、手术时间、是否联合肝切除）及术后并发症（胰瘘和出血）等（证据质量：低；推荐强度：弱；一致性强度：有条件；α得分：76%）。 评论：目前尚缺乏足够的循证医学证据评价胆瘘的影响因素。Farooqui等［37］回顾性分析了单中心552例PD术后患者的胆瘘发生率及影响因素，发现高龄、非恶性诊断的患者和没有胆道梗阻的恶性肿瘤患者发生胆瘘的风险更大。Andrianello等［38］报告单中心1618例PD术后患者胆瘘的发生率及影响因素，发现术后胰瘘、胰腺术后出血、手术时间、胆总管直径小与胆瘘显著相关。Burkhart等［39］报告低血清白蛋白水平、伤口感染、胃排空延迟和脓毒症是胆瘘的潜在危险因素。 重建技术对胆瘘的影响尚无法具体评价。多数研究报道腹腔镜和开放手术对胆瘘的影响没有差异。确保胆管断端血供、合理选择吻合方式、控制吻合口张力、有效引流等相关因素，理论上可降低胆瘘发生率。 临床问题11 哪些胆肠吻合的技术和材料可以减少胆瘘 推荐意见11：良好的胆管断端血供、适宜的缝合针距、无吻合口张力、合适的缝线选择等，可能降低胆瘘发生率（证据质量：低；推荐强度：强；一致性强度：有条件；α得分：68%）。 评论：胆瘘是PD术后常见并发症，其风险因素包括男性、肥胖、胆管直径小于5 mm、肝硬化、低蛋白血症、贫血、高血糖、高血压等。同时要注意胆瘘、胰瘘互为因果关系，应积极一并处理。良好的胆管断端血供、适宜的缝合针距、吻合口无张力、T管留置、合理的选择缝线等外科操作相关因素，理论上可降低胆瘘发生率。 缝合技术根据手术方式可分为开放手术缝合、腹腔镜下缝合、机器人辅助缝合等；依据缝合方法可分为连续缝合、间断缝合；根据缝线种类可分为单股可吸收线缝合、倒刺线缝合等［40］。目前尚无高质量研究明确哪种缝合方式或者缝线种类更具优势。临床实践中需要根据胆管的直径、质地及显露情况等吻合条件及术者的经验选择缝合方式及缝合材料。 临床问题12 PD术后胆瘘的治疗策略 推荐意见12-1：非手术治疗包括抗感染、控制饮食和营养支持，同时进行有效的引流（证据质量：高；推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：100%）。 推荐意见12-2：当非手术治疗无效时，可选择外科手术。手术方式包括清除、冲洗腹腔胆汁及脓液，建立充分的外引流，通畅胆道，寻找漏口并适当修补，必要时重建胆肠吻合（证据质量：高；推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：96%）。 评论：通过限制饮食或胃肠减压可以缓解胆瘘患者临床症状。合并感染者应选择覆盖革兰阴性菌和厌氧菌的抗菌药物治疗。肠内/肠外营养支持和维持水电解质平衡有利于漏口愈合［41, 42］。经十二指肠镜留置鼻胆管引流或放置胆道支架引流也可有效治疗胆瘘，对非吻合口瘘的疗效优于吻合口瘘。但PD术后因消化道重建，内镜操作难度大，成功率下降。 胰腺术后胆瘘大部分经非手术治疗可以痊愈，但如果保守治疗无效或病情加重，应该再次手术治疗［43］。手术方式包括开放及腹腔镜手术，腹腔镜手术创伤相对小、恢复快，但PD术后特别是开放PD术后再行腔镜探查较为困难，应酌情选择。PD术后胆瘘特别是合并胰瘘患者，局部炎症、粘连严重，再次手术增加创伤，术后恢复慢，病死率高，需要引起注意。Ayman等报告PD术后胆肠吻合口瘘44例，多数经非手术治愈，仅4例（9.1%）接受了再次手术，均为合并胰瘘患者。 三、乳糜瘘 胰腺手术后引流液性状呈乳白色，液体中三酰甘油浓度≥1 100 mg/L（1.2 mmol/L），即可诊断为乳糜瘘［45］。根据临床表现、治疗策略和住院时间分为三级：（1）A级：无相关临床症状，不需特殊处理或仅需限制性经口饮食，乳糜瘘持续时间<7 d；（2）B级：通常需要以下治疗之一：①限制性肠内营养或全肠外营养；②需长时间保留外引流管或需经皮穿刺置管引流；③需要药物治疗（生长抑素及其类似物、抗菌药物等）；（3）C级：症状严重，需要行除经皮穿刺以外更多的有创治疗，或转入重症监护室治疗，甚至导致患者死亡。若B级乳糜瘘再入院需介入、手术等侵入性治疗，也定义为C级［45］。 临床问题13 影响乳糜瘘的危险因素 推荐意见13：包括广泛淋巴结清扫、骨骼化血管、血管切除与重建、胰瘘、合并糖尿病、门静脉或肠系膜静脉血栓形成等（证据质量：中；推荐强度：强；一致性强度：有条件；α得分：68%）。 评论：Assumpcao等［46］回顾3 532例行胰腺手术的患者，其中47例发生乳糜瘘，通过匹配肿瘤大小、疾病病因和切除类型后，发现淋巴结清扫数量和血管切除重建是乳糜瘘的独立风险因素；Strobel等［47］报告3 324例胰腺术后的患者，提示合并糖尿病、恶性肿瘤切除术、胰腺远端切除术、手术时间≥180 min、合并胰瘘或胰腺脓肿是乳糜瘘的独立风险因素；Pan等［48］回顾1 921例行胰腺切除术的患者，多因素分析表明肠系膜上动脉根部清扫、恶性肿瘤腹膜后侵犯、局灶性慢性胰腺炎和早期肠内营养是乳糜瘘的独立风险因素；Abu Hilal等［49］回顾245例行胰腺切除术的患者，多因素分析发现广泛的淋巴结清扫（P=0.002）和术后门静脉/肠系膜静脉血栓形成（P=0.009）与乳糜瘘具有相关性；多项研究显示早期肠内营养或完全经口饮食与乳糜瘘具有相关性，这可能与饮食中的脂肪吸收（即长链甘油三酯）增加淋巴回流有关［48，50, 51］。但胰腺切除术后早期经口营养已确定为临床常规，且无证据表明禁食会减少乳糜瘘本身的进展［54］。因此建议综合评估后酌情早期进食，并注意饮食结构及食物种类。 临床问题14 乳糜瘘的治疗策略 推荐意见14-1：乳糜瘘的非手术治疗主要包括饮食控制、营养支持及联合生长抑素类似物的应用（证据质量：高；推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：100%）。 推荐意见14-2：对于保守治疗效果不佳的B、C级乳糜瘘患者，需要介入及手术治疗（证据质量：中；推荐强度：弱；一致性强度：弱；α得分：64%）。 评论：胰腺术后乳糜瘘主要以非手术治疗为主，大多数低流量的乳糜瘘（<500 ml/d）可以通过保守治疗手段得到有效控制。优先推荐高蛋白、低脂或无脂饮食，或额外补充中链脂肪酸的限脂型肠内营养制剂。必要时直接或联合采用禁食 全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN），同时注意通畅引流、维持水电解质平衡，防治继发感染。生长抑素及其类似物治疗乳糜瘘的有效性和必要性仍存争议。有研究结果表明，与单纯低脂饮食或TPN相比，早期联合应用生长抑素及其类似物可以显著减少术后乳糜液流量并缩短治愈时间［55］。但保守治疗的顺序和方案选择取决于疾病的严重程度且尚未标准化，因此不同研究机构间的数据缺乏可比性［47，56, 57］。 对于保守治疗效果不佳的患者，可以选择：（1）积液穿刺引流。适于量大且引流不畅，伴有压迫症状的乳糜瘘。（2）缝合瘘口。术前通过淋巴管造影确定乳糜瘘所在区域并行手术探查直接缝扎［58］。（3）腹水-静脉分流术。腹水-静脉分流可用于治疗腹膜后淋巴结清扫术后乳糜瘘，适用于一般状态欠佳或未能找到乳糜瘘位点的患者。目前胰腺术后乳糜瘘的介入及手术治疗仍缺乏高质量的临床研究。 四、胰腺术后出血 胰腺术后经腹腔引流管和（或）胃肠减压管引流出血性液体，部分患者亦可表现为便血，可伴有血压下降、心率加快等出血性休克表现及血红蛋白浓度下降。按照出血时间，可分为早期出血（术后24 h内）和迟发性出血（术后24 h后）。术后出血的分级方法见表4。
推荐意见15：（1）术前情况：高龄、男性、肥胖、低白蛋白血症、凝血功能差、多次腹部手术史等；（2）手术方式：相较于其他术式，PD术后出血的发生率更高，术中行扩大切除（如血管切除重建、联合器官切除），术中血管损伤及假性动脉瘤形成也是术后出血的危险因素；（3）术后并发症：主要包括吻合口漏和腹腔感染（证据质量：中；推荐强度：强；一致性强度：有条件；α得分：72%）。 临床问题16 降低胰腺术后出血发生率的措施 推荐意见16-1：术中精细操作，合理使用能量器械，关腹前严密止血，以降低术后早期出血（证据质量：高；推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：100%）。 推荐意见16-2：积极改善患者围手术期营养状态、凝血功能，以降低出血风险（证据质量：中；推荐强度：强推荐；一致性强度：有条件；α得分：76%）。 推荐意见16-3：表现有前哨出血的患者行增强CT或介入血管造影检查（证据质量：低；推荐强度：弱；一致性强度：有条件；α得分：68%）。 评论：手术过程中，需注意合理使用能量器械，如需离断较粗大的血管（如直径>3 mm），应对血管进行结扎 缝扎，并避免因结扎过紧切割损伤血管内膜，例如胃十二指肠动脉、脾动脉等。 术前营养不良是胰腺术后并发症的高危因素。研究结果表明，老年营养风险指数（geriatric nutritional risk index，GNRI），可能是预测胰腺术后出血的重要指标，其计算公式为：GNRI=1.489×白蛋白比重（g/L） 41.7×（体重/理想体重）［59］。GNRI<92时，PPH的发生率显著升高［60］。推荐在围手术期改善患者的营养状态，以降低PPH的发生率。一项多中心RCT对417例PD患者进行研究，发现用肝圆韧带包绕肝动脉及胃十二指肠动脉残端能降低PD术后PPH的发生率，尤其在降低B、C级PPH发生率的差异有统计学意义（P=0.041）［61］。因此，手术中可采用类似的血管隔绝技术，以降低PPH的发生率。 及时发现并处理前哨出血可以在一定程度上降低胰腺术后迟发性大出血发生的概率［62］。一旦发生前哨出血，建议行增强CT或血管造影检查，如发现假性动脉瘤则可行血管栓塞以预防迟发性大出血，减少出血相关的病死率。 临床问题17 胰腺术后出血的治疗策略 推荐意见17-1：非手术治疗适于早期轻度出血和血流动力学稳定的迟发性出血，也可作为中、重度出血行内镜、介入或手术治疗的术前准备；当非手术治疗无效时，应及时手术治疗（证据质量：中；推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：84%）。 推荐意见17-2：对于早期中、重度腹腔出血，建议行手术治疗；对于早期中、重度消化道出血，可先试行内镜治疗，治疗失败者建议手术探查（证据质量：低；推荐强度：弱；一致性强度：有条件；α得分：68%）。 推荐意见17-3：对于介入治疗失败或血流动力学难以维持的重度迟发性术后出血，应积极手术止血。以损伤控制为原则，依据患者一般状况、出血部位及胰肠吻合口状态等选择手术方式（证据质量：中；推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：84%）。 评论：当血红蛋白下降幅度>30 g/L并有休克表现或血红蛋白<70 g/L，应考虑滴注红细胞制品，并同时滴注血浆。血小板计数减少或功能异常者可选择滴注血小板。若患者有凝血功能障碍或合并黄疸，可静脉滴注维生素K1、纤维蛋白原及其他止血药物等。此外，生长抑素及其类似物能够减少胃肠道血供和门静脉血液回流，降低门静脉压力，可用于预防和治疗消化系统出血和门静脉系统出血。 早期消化道出血多见于胰肠、胆肠、胃肠吻合口或胃肠断端等部位，血流动力学稳定时，可先行内镜检查明确出血部位并予止血治疗，当内镜治疗失败或血流动力学不稳定时，应及时手术治疗。对于出血部位明确者，可直接打开消化道缝扎止血。对于出血部位未明确者，术中可先打开胃前壁，仔细探查出血来源。胃腔及胃肠吻合口部位出血，可直接缝扎。输入襻出血常来源于胰肠、胆肠吻合口，可行术中胃镜检查进一步明确，必要时可拆除胰肠吻合口前壁缝线，找到出血部位缝扎止血后，再重建吻合口。此外，食道、输出襻肠道等非手术区域消化道出血来源也需排除。 迟发性PPH多继发于胰瘘、腹腔感染等并发症，以重度出血更为多见。应根据所在医疗机构的设备条件、技术能力、出血严重程度、出血部位及患者状况等个体化选择治疗方案。轻度迟发性PPH可暂行保守治疗，中至重度迟发性PPH，如血流动力学尚可维持，生命体征平稳，可选择血管造影或内镜检查，以明确出血部位，选择合适的方法妥善止血。内镜治疗适于胰腺术后消化道出血，对于迟发性出血患者，初始选择内镜治疗的病死率高达24%，高于初始选择介入治疗的15%。此外，内镜治疗轻度和重度迟发性出血后分别有9.1%和36%的病例仍需要再次手术。因此，对于迟发性消化道出血，可首先采用血管造影检查除外消化道瘘合并假性动脉瘤破裂。介入是治疗迟发性腹腔出血的首选方案，止血成功率为64%［63］。介入止血主要包括动脉栓塞及覆膜支架置入，两者的成功率（68%比69%）和病死率（22%比21%）接近［64, 65］。对合并胰瘘及腹腔感染的腹腔出血，介入治疗同时应充分引流，推荐在CT或超声引导下行经皮穿刺引流。腹腔出血行介入血管造影检查的阴性率为31%［66］。对于腹腔再出血的病例，血流动力学稳定者可再次行血管介入治疗。介入治疗失败或血流动力学难以维持时，应积极手术止血。 手术止血应在损伤控制理念下尽量减少创伤应激，简化操作，迅速明确出血部位并控制止血，根据患者全身状况、出血部位及严重程度、腹腔感染及胰肠吻合口状态等综合评价，个体化选择具体手术方式［67］。如单纯出血点仅需缝扎；胰肠吻合口呈部分开放状态，可以对拢缝合或行残余胰腺切除术；如患者一般情况差、无法耐受长时间手术者，可行胰管外引流［68］。如出血源于胃十二指肠动脉假性动脉瘤破裂，缝扎止血不够确切时，作为抢救生命的必需措施，可结扎肝动脉。术中应注意重新于吻合口、胰腺残端或出血部位周围留置引流管。 五、腹腔感染 术后3 d及以上患者出现畏寒、高热、腹胀、肠麻痹等症状并持续24 h以上，实验室检查结果显示白细胞计数、降钙素原、超敏C反应蛋白明显升高，同时影像学检查可见腹腔内液体积聚，可以诊断为腹腔感染。腹腔引流液或穿刺液中检出细菌或真菌可以确诊。 临床问题18 胰腺术后腹腔感染的危险因素 推荐意见18：危险因素为胰瘘及吻合口漏，预后主要取决于患者的基础情况、初始干预时间、感染源控制情况等（证据质量：中；推荐强度：强；一致性强度：有条件；α得分：76%）。 评论：胰腺术后腹腔感染公认高危因素为胰瘘，其他危险因素包括胆瘘、PPH、新辅助化疗、肺部感染等［69, 70］。对于术前胆道引流是否是胰腺术后腹腔感染危险因素仍存在争议，一项纳入2 465例患者的Meta分析结果显示，术前胆道引流并非胰腺术后腹腔感染的危险因素［71］。胰腺术后腹腔感染多属于复杂性感染，不良预后因素主要包括：初始干预滞后；急性生理与慢性健康评分Ⅱ≥10分；脓毒症或感染性休克；高龄；合并严重的基础疾病；营养状况差；肾脏替代治疗；恶性肿瘤；弥漫性腹膜炎；感染源无法控制；既往90 d内曾应用广谱抗菌药物；耐药病原体感染［72, 73］。存在两项及以上不良预后因素的患者，应列为危重，有治疗失败甚至死亡的可能。 临床问题19 胰腺术后腹腔感染的微生物学评估方法 推荐意见19-1：可采用腹水穿刺，经腹腔引流液及血液培养、鉴定及药物敏感试验等进行微生物学评估（证据质量：高；推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：88%）。 推荐意见19-2：可以联合其他实验室检查，如降钙素原、真菌D葡聚糖检测等技术，辅助诊断（证据质量：低；推荐强度：弱；一致性强度：弱；α得分：60%）。 评论：进行引流液及血培养获取微生物学证据有助于确诊腹腔感染并获取致病微生物药敏结果［74］，减少广谱抗菌药物使用时间，及时有针对性地降阶梯应用抗菌药物，合理用药［75, 76，86］。 一项纳入15项研究共2 212例患者的Meta分析提示降钙素原诊断胰腺术后腹腔感染上比C反应蛋白有更好的敏感性与特异性［77］。Meta分析结果提示，真菌D葡聚糖检测发现念珠菌感染的灵敏度和特异度可分别达74%、85%［78］。引流液、血浆微生物游离DNA检测对比引流液及血培养培养可以更快获取病原学证据，但仍需进一步研究证实其是否可以提高抗感染治疗有效率及改善患者预后［80, 81］。 临床问题20 抗菌药物的选择 推荐意见20-1：应尽早开始抗感染治疗，以降低感染性休克相关病死率（证据质量：高；推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：100%）。 推荐意见20-2：初始经验性治疗选择广谱抗菌药物，应覆盖革兰阴性肠杆菌、革兰阳性球菌及常见厌氧菌等，规范的抗感染治疗方案可降低患者病死率（证据质量：中；推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：88%）。 推荐意见20-3：应根据药物敏感试验结果将初期经验性治疗调整为针对性治疗，根据临床和实验室指标的改善及时停用抗菌药物。如果抗菌药物治疗7 d后仍存在感染症状，则应重新进行影像学评估和病原学检查，明确感染源（证据质量：中；推荐强度：强；一致性强度：有条件；α得分：76%）。 评论：胰腺术后腹腔感染进展为脓毒症比例为13%~24%［82］，拯救脓毒症运动指南推荐对于所有脓毒症及合并休克患者尽早开始抗感染治疗［83］。一项纳入74 114例患者的回顾性研究提示脓毒症诊断一旦明确，抗感染治疗每延迟1 d，合并休克的发生率约增加4.0%［84］。 胰腺术后腹腔感染初始抗菌药物选择应覆盖革兰阴性肠杆菌、革兰阳性球菌及常见厌氧菌，不规范或未能覆盖常见厌氧菌的经验性治疗方案可能提高初始治疗失败率及患者病死率［85］。可考虑选择静脉注射第三代头孢菌素如头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦钠联合甲硝唑覆盖常见革兰阴性菌及厌氧菌，对于重症感染如继发脓毒症或脓毒症休克患者初始治疗可考虑碳青霉烯类抗菌药物如美罗培南、亚胺培南西司他汀钠，同时应积极留取病原学依据，根据药敏结果针对性调整抗菌药物种类［86］。有研究表明腹腔源性脓毒症危重患者行针对性降级治疗后病死率有所下降，提示降阶梯治疗具有安全性［87, 88］。 应每天评估抗菌药物治疗反应性，在治疗满7 d后重新评估患者的临床症状和实验室检查，包括腹部症状、体温、白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白、降钙素原等［89］。如感染症状无改善，则需寻找治疗失败的原因：首先应明确感染源是否控制，通过影像学检查寻找腹腔感染源，排除是否存在腹腔外的感染源，如肺部、泌尿系感染等；第二，抗菌药物是否足量，抗菌谱是否覆盖病原菌，继续留取引流液、血液等标本进行病原学培养，根据培养及药敏结果再调整抗菌药物［90］。 临床问题21 联合抗真菌治疗的指征 推荐意见21：患者腹腔引流液或术中获取的标本真菌培养阳性，在排除污染的可能后，应考虑全身抗真菌治疗，同时加强局部引流（证据质量：低；推荐强度：弱推荐；一致性强度：弱；α得分：60%）。 评论：研究表明：约10%的术后腹腔感染是真菌所致（主要是假丝酵母属）［91］，腹腔感染中发现念珠菌种提示预后不良［92, 93, 94, 95］。确诊为真菌感染患者，经抗真菌治疗临床症状改善后，至少应继续抗真菌治疗10~14 d。对于临床可疑真菌感染，采用经验性用药后症状改善，但未能证实为真菌感染者，应在3~5 d后停止经验性抗真菌治疗。对于临床可疑真菌感染，采用经验性用药后症状未能改善，同时未能证实为真菌感染者，亦应停止经验性抗真菌治疗［93，96］。 临床问题22 胰腺术后感染的营养支持原则 推荐意见22：术后感染使患者处于高分解代谢状态，应给予合理、充分的营养支持，提高机体免疫力（证据质量：高；推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：96%）。 评论：胰腺术后营养支持的主要途径为肠外营养（parenteral nutrition，PN）和肠内营养（enternal nutrition，EN），由于感染状态下消化道功能尚未完全恢复，阶段性营养支持（即依次阶段性实施TPN➝部分PN EN➝TEN）更具可行性，同时确保每天有足够的热量，有助于感染的控制和免疫功能的提高［97］。 临床问题23 胰腺术后感染外科干预的时机与策略 推荐意见23：经非手术治疗（包括经皮穿刺置管引流）后感染的相关症状无明显缓解，应及时手术干预。针对不同的病因，实施合理的手术方式（证据质量：高；推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：96%）。 评论：当存在严重的消化道瘘，如吻合口漏合并弥漫性腹腔感染或腹腔脓肿时，非手术治疗（包括经皮穿刺置管引流）疗效不明显或感染持续加重时，应及时外科干预。针对不同感染源采取相应的治疗策略，如手术外引流或造瘘治疗等。对于腹腔感染伴血流动力学不稳定、器官功能不全、合并其他不良预后因素的患者，应争取以最小的创伤操作控制感染，并加强抗菌药物和液体及营养支持治疗，待患者情况稳定后再进行外科手术错误！未找到引用源。 六、胃排空延迟 胰腺术后胃排空延迟指在胃肠或十二指肠空肠吻合口通畅、小肠无梗阻的前提下，患者术后胃管留置时间≥3 d，或3 d后因呕吐、腹胀等原因需重新留置胃管，或术后7 d仍无法耐受固体食物。根据胃管留置时间和固体食物耐受时间分为A（轻度）、B（中度）、C（重度）三级。 胃排空延迟A级（轻度）：术后胃管留置4~7 d，或术后3 d后需重新留置；术后7 d不能耐受固体食物。B级（中度）：术后胃管留置8~14 d，或术后7 d后需重新留置；术后14 d内无法耐受固体食物。C级（重度）：术后胃管留置超过14 d，或术后14 d后需重新留置；术后21 d内仍不能耐受固体食物。A级伴有或不伴有轻度呕吐或腹胀，一般不需要药物治疗。B级和C级患者出现呕吐或腹胀，需要临床干预，对术后恢复有影响，归为临床相关胃排空延迟。 临床问题24 影响胃排空延迟的因素 推荐意见24-1：术后胰瘘、脓毒症是胃排空延迟的独立危险因素（证据质量：中；推荐强度：弱；一致性强度：弱；α得分：60%）。 推荐意见24-2：体重指数大、糖尿病是胃排空延迟的危险因素（证据质量：低；推荐强度：弱；一致性强度：有条件；α得分：72%）。 推荐意见24-3：年龄、手术时间、手术入路等因素可能与胃排空延迟相关（证据质量：低；推荐强度：弱；一致性强度：有条件；α得分：72%）。 评论：对于PD术后患者，由美国外科医师协会开展的一项包含711例患者的研究结果显示，术后胰瘘和脓毒症是胃排空延迟的独立危险因素［99］。2017年由海德堡大学开展的研究（n=188）提示，较高的体重指数、消化不良和腹内主要并发症是胃排空延迟的重要危险因素［100］。另外一项研究指出，糖尿病也是胃排空延迟的高危因素［101］。此外各临床中心根据统计学分析提出了其他危险因素，如年龄>75岁、手术时间、手术入路、缝合方式等。 对于DP术后患者，一项纳入7项RCT研究、876例患者的Meta分析结果显示，>75岁的患者、开放入路、B级和C级术后胰瘘是胃排空延迟的独立危险因素［102］。 需要指出的是，上述研究未对胃排空延迟进行分级，且多为回顾性研究，可能存在一定程度上的偏倚，无法确定胃排空延迟和术后并发症之间发生的先后顺序，故仍需要多中心高质量RCT研究进一步证实。 临床问题25 不同术式对于胃排空延迟的影响 推荐意见25-1：Billroth-Ⅱ吻合相比Roux-en-Y吻合可降低B级和C级胃排空延迟的发生率（证据质量：低；推荐强度：弱；一致性强度：弱；α得分：60%）。 推荐意见25-2：Braun吻合、结肠前重建对于胃排空延迟发生率的影响存在争议（证据质量：中；推荐强度：弱；一致性强度：弱；α得分：60%）。 推荐意见25-3：是否保留幽门与PD术后患者是否发生胃排空延迟无影响（证据质量：中；推荐强度：弱；一致性强度：弱；α得分：60%）。 评论：一项纳入5项RCT研究的Meta分析果显示，采用Billroth-Ⅱ方式比Roux-en-Y的胃排空延迟发生率低且手术时间短［103］。 一项纳入11项RCT的Meta分析结果显示，Braun吻合相比于对照组在B级和C级胃排空延迟、胆瘘和住院时间均有明显优势［104］。但另一项研究提示，胃排空延迟的总体发生率在Braun组和非Braun组间无差异［105］；此外，由日本名古屋大学开展的研究提示，PD加用Braun吻合不能有效减少胃内胆汁反流，对胃排空延迟的发生率影响极小，目前Braun吻合对胃排空延迟的影响仍存在争议［106］。 2021年日本神户大学的一项包含212例患者的多中心非劣势RCT显示：未证明结肠后重建术相比于结肠前重建术的非劣势性；一项纳入8项RCT研究的Meta分析结果显示，结肠前和结肠后重建对于胃排空延迟基本没有差异［108］。另外一项列入6项随机对照试验的Meta分析结果显示，结肠前重建并不优于结肠后重建。故目前对于此问题仍存在争议［109］。 一项由德国StuDoQ|Pancreas开展的研究（n=5 000）结果显示，保留幽门对于PD术后胃排空延迟的发生率无显著影响［110］；2017年海德堡大学的研究结果提示，保留幽门并不增加胃排空延迟的发生率或严重程度［101］。 需要指出的是，鲜有研究在控制变量的基础上单一研究某手术方式对于胃排空延迟的影响，目前仍未探索出降低胃排空延迟的最佳术式组合。同时即使选择相同的术式，外科医师的手术技巧和个人选择，如吻合器大小、吻合角度等也是无法统一的，而这些因素均可影响胃排空延迟。 临床问题26 早期进食对胃排空延迟的影响 推荐意见26：PD术后给予早期肠内营养（包括早期经口进食），对是否发生胃排空延迟无影响（证据质量：中；推荐强度：弱；一致性强度：有条件；α得分：68%）。 评论：比较PD术后行早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）、早期经口进食（early oral feeding，EOF）或TPN对胃排空延迟发生率影响的研究较少，但结论基本一致：即PD术后给予EEN、EOF并不显著增加或降低胃排空延迟的发生率。一项纳入了5项随机对照试验和4项回顾性队列分析共1 258例患者的Meta分析结果显示，PD术后EEN组与TPN组胃排空延迟的发生率并无明显差异，且在住院时间方面具有优势［111］。但需要说明的是：PD手术复杂，风险高，且现有临床研究数目较少，组内异质性高，亦有高质量RCT认为EEN的患者相比TPN具有更高的整体术后并发症和胰瘘发生率［112］，因此对PD术后患者的营养策略选择仍需非常谨慎。 临床问题27 胃排空延迟的治疗方法 推荐意见27：目前胃排空延迟尚无统一的治疗模式和方法（证据质量：中；推荐强度：弱；一致性强度：有条件；α得分：72%）。 评价：胃排空延迟的药物治疗主要包括促胃动力药，如甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素等，雷莫司琼、地氯雷他定等药物可缓解患者呕吐症状，拟副交感神经药物如新斯的明有促进胃蠕动作用。其他常规治疗包括维持水电解质平衡、疏解患者情绪、鼓励患者早期下床活动等。胃电起搏治疗对治疗胃排空延迟有一定意义，但疗效尚不确切，需进一步临床研究［113］［113］［115］。 临床问题28 与传统开放手术相比，微创手术能否降低胰瘘和术后出血发生率 推荐意见28：暂无充分证据支持微创手术（包括腹腔镜或机器人手术）能降低胰瘘或术后出血的发生率（证据质量：高；推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：84%）。 评论：微创（包括腹腔镜、机器人、混合型）胰十二指肠切除术是腹部外科最复杂的手术之一，其安全性和快速康复特性逐渐得到大家认可。一项包括19个对照队列研究（1 833例患者）和2个原始注册研究的Meta分析结果表明，微创胰十二指肠切除术组和开放胰十二指肠切除术的术后胰瘘发生率并无差异（OR=1.0，95%CI：0.8~1.3）［115］。一项由国内7个中心参与、对比纳入982例RPD和开放胰十二指肠切除术患者的倾向评分匹配研究结果也提示，两种手术方式的术后胰瘘发生率无差异［116］。 在远端胰腺切除术方面，荷兰的一项14个中心的RCT研究结果表明，微创远端胰腺切除术组与开放远端胰腺切除术组的术后胰瘘发生率无明显差异（39%比23%，P=0.07）。一项共纳入1 551例患者的多中心研究表明，与腹腔镜远端胰腺切除术相比，机器人手术的术后胰瘘发生率并无差异（24.6%比26.5%，P= 0.543）［117］。目前，评论胰腺远端切除的不同手术方式对术后胰瘘发生率影响的高质量研究不多，有待高质量的研究进一步探讨。 一项纳入66例患者的前瞻性RCT研究结果显示，开放和腹腔镜胰十二指肠切除术后出血发生率的差异无统计学意义（20.7%比9.3%，P=0.21）［118］。机器人辅助胰腺手术对比开放手术的研究结果显示，两组术后出血的发生率在相当［120］。但上述研究中均肯定了微创胰腺手术的安全性和可行性，且在手术时间、术后住院时间、围手术期恢复等方面优于传统开放手术。 临床问题29 胰腺术后是否常规放置引流管，以及引流管拔除的时机 推荐意见29-1：术中应常规放置腹腔引流管（证据质量：高；推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：100%）。 推荐意见29-2：在满足一定条件时，术后可早期拔除引流管，可能不增加术后胰瘘等并发症发生率（证据质量：高；推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：84%）。 评论：有研究结果表明，未放置腹腔引流管会增加胰腺术后胃排空延迟、腹水等并发症的发生率，同时增加PD术后患者的病死率［121, 122, 123］。 国内一项纳入312例PD患者的多中心RCT研究结果显示，对于行PD的胰瘘低、中危患者，术后早期拔除引流管不增加CR-POPF的发生率（3.8%比6.4%，P=0.305）；而另一项纳入114例PD患者的单中心RCT研究结果显示，胰瘘低危患者术后早期拔除引流管可能有更低的术后胰瘘发生率（1.8%比26.3%，P=0.0004）［124, 125］。 基于ACS-NSQIP数据库的回顾性研究结果显示，DP术后早期拔除引流管的患者结局可能更优。其严重并发症、术后胰瘘、胃排空延迟、穿刺引流、住院时间和再住院率，相比不放置引流管或晚拔除引流管的患者，均有降低［126］。 尽管一些RCT证明胰腺术后早期拔除引流管的安全性，但入组的病例均已排除了胰瘘、胆瘘和乳糜瘘等相关临床并发症，且术后引流液淀粉酶低于500~5 000 IU/L［127］。因此，仍应根据患者的胰瘘风险进行分层，合理选择腹腔引流的拔除时机。 本指南以循证医学资料为基础，结合临床实践，并经过多轮专家投票，对胰腺术后外科常见并发症的防治提出了方向性建议。然而，鉴于胰腺外科的复杂性、特殊性及患者的个体化差异性，临床医师在具体实施过程中仍需根据临床实际，正确理解、合理使用本指南的推荐意见，实施个体化医疗，达到最佳治疗效果。 参与本指南撰写及讨论的专家（按姓氏笔画排序）：王伟林（浙江大学医学院附属第二医院）、王维斌（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院）、王槐志（重庆市人民医院）、白雪莉（浙江大学医学院附属第一医院）、田孝东（北京大学第一医院）、赵永福（郑州大学第一附属医院）、刘荣（解放军总医院第一医学中心）、刘颖斌（上海交通大学医学院附属仁济医院）、孙备（哈尔滨医科大学附属第一医院）、牟一平（浙江省人民医院）、李非（首都医科大学宣武医院）、李维勤（东部战区总医院）、李静（中华外科杂志编辑部）、杨尹默（北京大学第一医院）、吴文铭（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院）、吴河水（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、沈柏用（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、张太平（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院）、陈汝福（广东省人民医院）、邵成浩（海军军医大学附属长征医院）、金钢（海军军医大学附属长海医院）、周光文（上海交通大学医学院附属第六人民医院）、赵玉沛（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院）、赵永福（郑州大学第一附属医院）、赵刚（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、郝纯毅（北京大学肿瘤医院）、秦仁义（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、徐强（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院）、黄鹤光（福建医科大学附属协和医院）、曹利平（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、蒋奎荣（南京医科大学第一附属医院）、楼文晖（复旦大学附属中山医院）、虞先濬（复旦大学附属肿瘤医院）、简志祥（广州祈福医院） 统筹：张太平、杨尹默、吴文铭、曹喆（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院） 参考文献 [1] BassiC,MarchegianiG,DervenisC,et al. 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