孕期超声软指标（五）--绒毛膜下血肿SCH

绒毛膜由囊胚的滋养层发育而成，在胚胎刚形成时，绒毛膜表面都布满绒毛，在发育过程中，面向基蜕膜部分的绒毛发育旺盛，分枝繁茂，称为叶状绒毛膜，形成为胎盘的胎儿部分；绒毛膜的其余部分因绒毛退化而变得平滑，成为胎膜的组成部分。

绒毛膜下血肿SCH是妊娠时绒毛膜板和底蜕膜分离出血，血液积聚在蜕膜和绒毛膜与底蜕膜之间，又称为胎膜后出血。发生率约占早孕的3.1％，它是早孕期间最常见的超声异常（位于胎盘下缘，多呈新月状，三角形和环形）和最常见的出血原因。

1981年Mantioni等首次报道了绒毛膜下血肿的超声诊断，超声声像图主要表现为宫腔内、宫壁与妊娠囊之间的无声暗区，形状多为新月形、三角形或多边形。血肿缘通常和子宫内口相通，所以会出现阴道流血现象，通常伴腹痛。

据宫腔积血的位置可以把它分为三种类型

1.绒毛膜下血肿(SCH):是胎盘边缘脱膜和绒毛膜之间静脉破裂出血，血肿位于子宫肌层与孕囊之间，占宫腔积液的81%。

2.胎盘后血肿:是胎盘后螺旋动脉的破裂，位于胎盘与子宫肌层之间，它常常导致胎盘后大面积的剥离。胎盘后血肿经积极治疗后出血面积扩大伴孕妇腹痛加重，阴道出血增加，此时不建议保胎，避免掩盖症状。

3.胎盘前血肿:是脐静脉血管分支破裂出血，位于胎盘与羊膜腔之间，发生率很低，约4%左右。

绒毛膜下血肿(SCH)

绒毛膜下血肿发病原因

1.胚胎作床时，孕早期绒毛膜生理性侵入蜕膜，释放大量蛋白水解酶，致蜕膜血管损伤，导致底脱膜、包脱膜分离出血。

2.病理性妊娠:先兆流产、难免流产、葡萄胎、瘢痕妊娠等。

3.凝血功能异常，主要机制是胎盘局部高凝继发纤溶亢进。胎盘边缘静脉血窦破裂导致低压性出血。

4.胎盘间充质发育不良、感染都与绒毛膜下血肿有关。

5.免疫因素导致的母体对胎儿的排斥。

6.辅助生殖：SCH在IVF患者妊娠早期常见:有研究IVF 组 SCH 发生率比自然受孕组高，新鲜胚胎移植组的SCH发生率高于冻融胚胎移植组（可能是新鲜胚胎移植患者卵巢刺激及体内高E2水平，高E2浓度使子宫内膜容受性降低，孕早期绒毛血管和子宫螺旋动静脉对接不良，胎盘重铸功能减弱，边缘血管可能破裂形成血肿）。

7.阿司匹林或低分子肝素等抗凝剂的使用，可能增加绒毛膜下血肿的发生率。

8.机械损伤，如外伤、碰撞等；肠道菌群失调，营养不良等。

绒毛膜下血肿分类

依据超声监测的血肿大小结果进行病情评估，目前常用的有血肿/孕囊面积比例法和体积比例法。

(一)绒毛膜下血肿体积(容量)计算法（分为四个等级）

血肿大小=(横径×前后径×纵向径)cm³×0. 52；

妊娠囊大小=(横径×前后径×纵向径)cm³× 0.52；

血肿/妊娠囊比例=(血肿大小/妊娠囊大小)×100 %。

1.血肿占孕囊体积<10%

2.血肿占孕囊体积的11%~25%

3.血肿占孕囊体积的26%~50%

4.体积占孕囊体积>50%

中型血肿的妊娠丢失率约25%，大型血肿约50%，若血肿容积>60ml，妊娠丢失率为93%。

图 A 示 ≤10％; 图 B 示 11％~25％（与图 1B 类似）; 图 C 示 26％~50％; 图 D 示＞50％ 

(二）、绒毛膜血肿面积和妊娠囊面积比例法;

1.轻度绒毛膜下血肿:血肿占孕囊面积1/3

2中度绒毛膜下血肿:血肿占孕囊面积1/3~2/3

3.重度绒毛膜下血肿:血肿占孕囊面积>2/3

(三)血肿周长和深度综合考虑的方法。

1. 轻度为小于孕囊周边的1/3

2. 中度为孕囊周边的1/3-1/2

3. 重度为大于孕囊周边的1/2

绒毛膜下血肿发生孕周数越小，妊娠失败风险越大（<8周：17.3%；>8周：3.6%）；绒毛膜下血肿位置， 严重性由高到低依次：宫底部>子宫前、后壁>宫颈口（血慢慢从宫颈排出）。胎盘后（胎盘早早剥）不良妊娠结局风险增加；绒毛膜下血肿合并孕三项增长不良、胎心慢、囊芽差异常及宫颈内口张开等较严重致不良妊娠结局。

绒毛膜下血肿的治疗

1.非药物治疗：不建议卧床休息，保持健康的生活环境及身心状态，避免撞击及情绪过度紧张，戒烟戒酒等，防止严重的咳嗽，便秘，禁止性生活。

2.孕早期提示黄体功能不足者：予多力姆、地屈孕酮等促进黄体功能。

3.有血栓前状态者,低分子肝素，注射每天1-2支，至宫腔积血明显变小或消失后1-2周停药。

4.有宫缩或活动性出血，减少或停用抗凝药、活血药，可加用间苯三酚和阿托西班等解经药。

5.有免疫紊乱者：可行免疫调节，根据情况使用糖皮质激素、羟氯喹、环孢素和或免疫球蛋白，必要时，使用TNF生物制剂。

6.加强感染因素的排查，血常规、白带常规或宫颈分泌物细菌培养+药敏，抗感染和口服益生菌治疗;每周监测B超1次，直至血肿消失。

7.中药：稳胎方。如桑寄生，川续断，菟丝子，陈皮，砂仁，钩藤等主要有效成分为黄酮类，抗凝和对抗前列腺素，阻止宫缩很有效。

今日小贴士

胎盘血池不能等同于胎盘部位的出血

胎盘是胎儿与母体之间进行物质交换的重要器官。胎盘中进行营养物质交换的主要组织叫做绒毛膜，绒毛膜的表面均匀分布着绒毛，绒毛就像植物的根，胎儿通过绒毛组织不断地从母体汲取氧气和营养物质。

胎盘血池，是母体血液在绒毛膜板下的绒毛间隙内、胎盘间质层、胎盘间质与底蜕膜间聚集而成的胎盘内的无回声区，当无回声区＞2cm×2cm时可诊断胎盘血池。胎盘血池间隙内无胎盘绒毛，又被称为无绒毛间隙。是存在于绒毛间隙、胎盘间质层、胎盘间质与底蜕膜间母体血液，无法进行营养物质交换。有部分胎盘血池为静脉窦，所以又被称为胎盘血窦。

目前认为在孕25周前，胎盘血池个数3个或以上，最大径>3cm；孕25周后，胎盘血池个数3个或以上，最大径>5cm，需注意胎盘功能不全，胎儿生长受限。