钱小伟教授：胎儿手术的麻醉管理

gxx166 2023-07-21 发布于广东

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胎儿手术的麻醉管理

浙江大学医学院附属妇产科医院麻醉科

钱小伟教授

一．胎儿手术简介

胎儿手术发展三大影响因素为外科技术、影像学、胎儿异常产前诊断。目前，胎儿手术可分为以下三类：

微创手术：射频消融术、先天性膈疝气管阻塞、双胎反向动脉灌注、双胎输血综合征；
宫内开放手术：脊髓脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤、肺囊性腺瘤样畸形、下尿路梗阻；
产时宫外手术（EXIT）：先天性气道梗阻、颈部畸胎瘤、淋巴管瘤、连体婴儿。

胎儿手术麻醉方式包括：局部麻醉、监测下麻醉管理、椎管内麻醉、全身麻醉等，其麻醉方式的选择主要依据母体身体状况、胎儿手术类型、手术要求、母体和胎儿创伤程度等。其中，微创手术主要采用监测下麻醉管理联合局部浸润麻醉，而开放手术及EXIT手术主要采用全身麻醉（95.5%）。

二．胎儿手术的术前评估与准备

胎儿手术的术前评估与准备包括以下几方面：多学科共同参与评估与准备；术前多学科会诊、讨论；拟定手术治疗措施；制定紧急预案；向产妇及家属手术步骤及手术麻醉风险；签署知情同意书等。

麻醉前评估

1.产妇方面

孕产妇现病史、既往史、妊娠史以及妊娠合并症、药物史以及过敏史等

➢体格检查：气道评估、脊柱评估

➢实验室化验:血生化、血常规、凝血功能

➢辅助检查：心电图、心超

2.胎儿方面

➢胎心胎位、体重估计

➢胎儿超声检查

➢超声心动图

➢MRI

➢染色体核型分析

术前准备

术前备血：母体交叉配血，胎儿输血需要的γ射线照射过的O型Rh阴性红细胞；
术前预防性用药：抗生素、抑酸药、保胎药物；
开放式手术与EXIT手术准备：

➢胎儿监测：SPO₂探头、电极片、氧气管、输液管路、穿刺耗材（均按无菌准备)；

➢胎儿麻醉药：芬太尼10μg/kg+维库溴铵0.1mg/kg+阿托品20μg/kg （无菌注射器中)、肾上腺素10μg/kg、林格氏液10mL/kg；

➢紧急插管复苏准备：喉镜、气管导管、呼吸机、ECMO等。

开放式手术-脊髓脊膜膨出修补术（Myelomeningocele repair）的麻醉管理

1. 脊髓脊膜膨出

定义：尾神经管融合失败→脊柱背部肌肉、皮肤缺如→脊髓、脊膜膨出；
流行病学：病因未明，与环境、遗传和代谢相关，发病率约9.1/10000，补充叶酸可预防；
诊断：B超、α甲胎蛋白、羊穿染色体筛查、MRI；
临床表现：虽不致命但遗留终身后遗症，包括截瘫、大小便失禁、脑积水、Arnold-Chiari Ⅱ畸形、智力低下；
病理生理机制：先天性解剖结构、脊髓和相关组织等发育异常；羊水毒性作用与胎动机械性损伤(“二重打击”)；
脊髓脊膜膨出修补术的目的为改善后期活动功能与生活质量，其手术时机为24-26周。

2. 产前和产后手术比较

（1）产前宫内手术

产前宫内手术可减少脑室分流术需求、提高后期独立行走率，但需承担更高的手术风险。其麻醉管理要点包括：

①维持子宫松弛

首选吸入麻醉剂，因几乎所有吸入麻醉药抑制宫缩（剂量依赖性），达到满意的子宫松弛效果需要2-3 MAC。但高浓度吸入麻醉药可抑制胎儿心脏、引起心动过缓，同时可引起产妇低血压、胎盘灌注不足等。

补充静脉麻醉技术(Supplemental Intravenous Anesthesia)：1~1.5MAC吸入麻醉药+丙泊酚+瑞芬太尼，可减少胎儿暴露于高浓度吸入麻醉药风险，使得产妇血流动力学更稳定，改善子宫血流量，改善胎儿酸碱平衡状态，使胎儿心脏功能障碍发生率更低。

使用宫缩抑制剂可降低吸入麻醉药剂量，常用子宫收缩抑制剂如下：

➢硫酸镁：4-6 g (20min), 1-2g/h输注

➢硝酸甘油：50-200 μg iv, 0.5-20 μg/kg·min输注

➢阿托西班：缩宫素竞争性拮抗剂300 ug/min输注

➢利托君：β2受体激动剂

➢吲哚美辛：非甾体

②胎儿麻醉与镇痛

胎儿疼痛感知发育过程如下：

➢6~10W皮肤感觉神经末梢发育

➢10~17W外周伤害性反射弧建立

➢19W开始对伤害性刺激出现逃避反射

➢24~30W丘脑纤维到达皮层，有2%皮层活动

➢34W皮层活动达到80%

建议在胎儿手术中给予镇痛，抑制胎儿应激反应。可肌注芬太尼10μg/kg+维库溴铵0.1mg/kg+阿托品20μg/kg。

③胎儿监测

胎心（FHR）是决定心输出量（CO）最重要的因素，FHR<100次/分提示胎窘。超声包括超声心动图与超声脐血流，直接评估心脏与血容量，缺点非连续且易受手术操作影响；血氧饱和度FSPO₂,尤其适合EXIT手术，胎儿循环动静脉混合，正常范围30%~70%；血气分析可反映内环境状况，采血困难，容易血管痉挛。当胎儿FHR<100次/分，FSpO₂，<30%-40%，需要紧急处理，应对措施包括以下方面：

提高子宫血流量

➢避免仰卧位、加快输液、给予血管活性药

➢提高吸入麻醉药浓度或给予子宫松弛剂降低子宫张力

持续温热晶体液(37℃)替代羊水灌注

➢维持子宫外形避免子宫缩小胎盘剥离以及脐带受压

➢避免温度过低，脐血管痉挛

提高吸入氧浓度（不推荐吸纯氧），避免高碳酸血症和低碳酸血症

3. 术后管理

平稳复苏：患者苏醒后，拔管应平稳，避免呛咳，以免子宫破裂；
术后镇痛：麻醉前预置硬膜外导管，术毕时给予低浓度局麻药镇痛；
预防早产：继续使用宫缩抑制剂24 h以上，输注硫酸镁1-2 g/h或阿托西班；
术后持续胎心、子宫活动监测2-3 d。

常见术后并发症包括胎膜早破、早产、宫内感染、子宫破裂等。

EXIT 手术的麻醉管理

EXIT 手术是在确保气道安全和胎儿-胎盘仍存在氧供的情况下，在短暂关键时间内对胎儿实施气道和其他手术操作，主要适用于有心肺损害、分娩后无法独立于胎盘循环存活的新生儿。其目标为维持子宫松弛、持续灌注保证子宫体积避免胎盘剥离、保证胎盘-胎儿灌注等。

➢EXIT适应症包括：

➢EXIT-气道管理如气道内、气道外、医源性阻塞、颅面部畸形等；

➢EXIT-切除术如胸腔内气道损害、纵隔压迫；

➢EXIT-ECMO：心肺损害；

➢EXIT-分离术：如连体婴分离术。

EXIT术前、术中的麻醉管理总体上与开放性胎儿手术类似，胎盘娩出后无需子宫松弛，麻醉管理与普通剖宫产类似。

断脐后，胎儿方面需保留气管导管，通气前FSpO₂ 40%-60%，通气后上升至90%，否则预示着胎儿娩出、断脐前需要使用ECMO；而产妇方面需要立刻降低或停止吸入麻醉药，改用丙泊酚、瑞芬太尼静脉麻醉，给予缩宫素、卡贝缩宫素以及其他二线宫缩剂，应用硬膜外低浓度局麻药、长效阿片类用于术后镇痛。

微创手术如先天性膈疝气管腔内阻塞的麻醉管理

1.先天性膈疝简介

病理生理：膈肌发育缺陷→腹部内脏疝入胸腔→干扰气道、血管和肺实质发育→肺发育不全、肺动脉高压→循环、呼吸衰竭；

➢流行病学：1-4/10000活产婴儿；

➢病因：染色体结构异常；

➢诊断：胎儿超声、MRI；

➢手术方式：气管腔内阻塞；

➢手术目标：肺部生长成熟；

➢原理：液体正压→肺发育不良性肺扩张；

➢手术时机：妊娠26-29周置入，34周或产时取出。

2. 麻醉管理

（1）母体麻醉

➢麻醉方式：监测下麻醉管理+切口局部浸润；

➢方案：咪达唑仑1-2 mg，瑞芬太尼TCI 2-3 ng/ml；

➢子宫处理可输注阿托西班、硫酸镁以抑制宫缩，同时预防性使用抗生素。

（2）胎儿麻醉：芬太尼10μg/kg+维库溴铵0.1mg/kg+阿托品20μg/kg

三．案例分析

病史摘要

产妇，24岁，体重74kg，因“停经36+1周”入院待产。末次月经2021.07.14，孕早期、中期产前筛查结果显示低风险，2021.12.23外院四维超声提示膈疝、右移心，孕27周羊穿染色体核型未提示异常，孕36周我院超声检查提示：胎位LOA，胎心137次/分，估计体重3kg，胎儿膈疝（胃泡、部分肠管、肝脏位于左侧胸腔，心脏受压移位于右侧胸腔，右肺大小1.95cm×2.52cm，肺头比1.56）。临床诊断为胎儿重度膈疝，孕37+周。

麻醉与手术过程

➢10:05患者入室，HR 63次/分，BP 112/63 mmHg，SpO2 97%；

➢10:06建立有创桡动脉血压监测与行中心静脉置管术；

➢10:20行硬膜外穿刺，预置硬膜外导管；

➢10:25全麻诱导：咪达唑仑5mg，丙泊酚80mg，舒芬太尼30ug，顺式阿曲库铵12mg；麻醉维持：丙泊酚静脉泵注、七氟烷持续吸入；

➢10:28气管内插管行机械通气，f=12次/分，ETCO2=30-35mmHg，监测体温；

➢10:41与11:01分别静脉推注硫酸镁50mg；

➢11:02进腹；

➢11:08打开宫腔并立即宫腔灌注；

➢11:11膈疝手术开始；

➢12:34膈疝手术完成；

➢12:33停止吸入七氟烷；