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说 明  5.肾小管上皮细胞管型 肾小管上皮细胞管型是一类独特的管型，有独特的诊断价值。但在许多书上或者文章中经常见到上皮细胞管型的名称，英文也多写作“Epithelial cell cast”，其实这样表达是不正确的，具体看看《专家共识》对其是怎样定义的。 01 《专家共识》描述  该管型曾经被称为上皮细胞管型，而肾小管上皮细胞并没有简单称为上皮细胞。因为人体内上皮细胞众多，而来自泌尿系统的上皮细胞也非常多，如果不给与名称上的定义，无法正确区分这些上皮细胞来自哪里，管型内包含的上皮细胞是脱落自哪里。 我们知道管型是在肾小管，特别是肾小管远端和集合管内形成，而在这个解剖位置被能被包裹到管型基质中的也只有肾小管上皮细胞。因此准确的名称应该称为肾小管上皮细胞管型，英文应该写为“Renal Tubular Epithelial Cell cast”，可缩写为“RTEC cast”。 肾小管上皮细胞管型应该
我们在共识解读肾小管上皮细胞那一讲中介绍了其形态特点和来源，本文不再赘述。 02 理论基础 《专家共识》给出了肾小管上皮细胞形成的原因是，当肾小管上皮细胞无论是在远曲小管还是在集合管，都有可能脱落，然后被清蛋白或来自远曲小管分泌的T-H蛋白所包裹，从而形成肾小管上皮细胞管型。  还有一种管型与其密切相关，就是肾小管上皮细胞坏死变性后形成的脂肪颗粒细胞，这种细胞也会被包含在管型内，形成一种特殊形态的管型，本版《专家共识》给出的名称叫做脂肪颗粒细胞管型，注意这与国外某些专著和网上的名词不同。 肾小管上皮细胞管型比较特殊，而且有助于肾脏疾病的定位诊断，也就是说当这种管型大量出现，同时尿中游离的肾小管上皮细胞也增多时，往往指向：
《专家共识》中也列出了最常见的这些相关疾病  03 国外资料 国外对肾小管上皮细胞非常重视，虽然其名称并不统一，例如称为
虽然名词并没有标化，但指向都是同一类管型。肾小管上皮细胞管型为基质内包含有肾小管上皮细胞的管型（不是其他上皮细胞），这些管型的存在表明肾小管受到损伤破坏。如果此类管型中，见到肾小管上皮细胞成排出现，表明整个小管的上皮已经脱落。肾小管上皮细胞管型可能很难与WBC管型区分开来，尤其是管型内的细胞开始降解为颗粒时。 1 CAP专著 给出的定义是
 图1 肾小管上皮细胞管型 但在许多情况下管型就不那么容易辨识，例如1986年这个室间质评图片（图2.1），管型内的细胞已经退化，仅有个别细胞能看清有典型的较大的细胞核，还有一些细胞退化为颗粒状。还有一些在黄疸尿中的发现，整个细胞核与浆，甚至蛋白质基质都被黄染，在辨别上会有一些难度。  图2.1 肾小管上皮细胞管型， 未染色，×120 在上面的1986年的室间质评图片中，有一条弯曲管型，内部含几个典型肾小管上皮细胞，可见单个的椭圆形细胞核，因此绝大多数人给出的答案是细胞管型/肾小管上皮细胞管型。  图2.2 2004年CAP室间质评，未染色，黄疸尿，×160。 管型内含许多被黄染的细胞，肾小管上皮细胞核与浆都被染为黄色，包括胞浆内退化的颗粒也呈现金黄色。 2 Susan专著 他提到如果尿中含有肾小管上皮细胞管型（该书称上皮细胞管型）代表肾小管进一步的破坏，伴随肾小管内壁破损并产生尿潴留，最终将管型排出。由于管型在远曲小管形成，其内含的细胞较小，但主要为圆形和卵圆形，他们可能很难与白细胞区分，特别是已经发生变性破坏的情况下更难。如果采用染色法或相差显微镜有助于对细胞内部的细节查看的更清晰。在高胆红素尿情况下，胆红素染色的肾小管上皮细胞较易鉴别，多见于肝炎相关病例。该专著给出肾小管上皮细胞图（图3-图6）  图3 肾小管上皮细胞 ×400  图4 肾小管上皮细胞管型，COVA染色，×400  图5 肾小管上皮细胞管型，COVA染色，相差显微镜，×400  图6 胆红素染色的肾小管上皮细胞管型，×400 3 Nancy专著
专著中包含多幅肾小管上皮细胞管型，本文摘录几个（图7—图10） 图7 细长的肾小管上皮细胞管型，×200 图8 肾小管上皮细胞管型，一端为完整的肾小管上皮细胞，另一端有破坏后的颗粒成分 图9 胆红素染色后的肾小管上皮细胞管型，×200 图10 在SM染色尿沉渣中，可见带卵圆形脂肪体（FOB）的管型（即肾小管上皮细胞含有脂肪小滴），说明在管型内肾小管上皮细胞发生脂肪变性。 4 日本JCCLS中相关规则 上皮细胞管型（epithelial cast）是指基质内包含肾小管上皮细胞的管型。肾小管上皮细胞从3个到充满管型都可以。必要时可以对无染色标本中的白细胞管型和变性后的颗粒管型进行鉴别。在S染色中，管型内肾小管上皮细胞细胞质从红色到紫红色，细胞核多被染成蓝色，但也能观察到无核的细胞质。 在管型内含有3个以上肾小管上皮细胞，或在颗粒管型内含有3个以上肾小管上皮细胞，可以分别定义为上皮管型/蜡样管型，上皮管型/颗粒管型/蜡样管型（图11-图12），请看他们绘制的示意图。 图11 示意图1 图12 示意图2 以下图片（图13-图17）选自JCCLS的《尿沉渣检查法2010》 图13 肾小管上皮细胞管型，未染色，×100， 管型基质内含有3个以上的肾小管上皮细胞 图14 肾小管上皮细胞管型，未染色，×400， 管型内含圆形或类圆形的肾小管上皮细胞，在未染色条件下比较难与白细胞管型相鉴别。 图15 肾小管上皮细胞管型，未染色，×400，管型内的肾小管上皮细胞密布（但有些细胞已经退化为颗粒状） 图16 肾小管上皮细胞管型，S染色，×400，管型基质内的肾小管上皮细胞被染色，核染为深蓝色，细胞质染为粉红色。 图17 肾小管上皮细胞管型，未染色，×400，管型内含3个以上的肾小管上皮细胞，是被胆红素染色的肾小管上皮细胞。 04 图片资料合集 如果我们到网上搜索，输入Renal tubular epithelial cells cast或者RTE cell cast，最易出现的肾小管上皮细胞管型图，也是最典型的一个图就是图18。这个管型内部充满了排列整齐的肾小管上皮细胞，其一端钝圆，另一端不整齐，似乎是断裂的管型的一部分，管型基质内部有排列整齐的典型的肾小管上皮细胞。如果是一整段肾小管上皮细胞脱落并被包裹于管型之内，则会形成图19的样式。 图18 典型的肾小管上皮细胞管型（局部） 网上资料相对不多，作者还检索到染色法、黄疸尿、相差显微镜、染色法油镜下的各种肾小管上皮细胞管型（图19-24）。 图19 肾小管上皮细胞组织脱落后形成管型的模式图 图20 来自国外某教学课件中的肾小管上皮细胞管型 图21 黄疸尿中的肾小管上皮细胞（RTEC）和肾小管上皮细胞管型（RTEC cast） 图22 经过S染色法后的肾小管上皮细胞和管型，上面是近曲小管脱落的上皮细胞，下面管型内肾小管上皮细胞，核染蓝色，胞浆染粉色。 图23 经过S染色的肾小管上皮细胞和肾小管上皮细胞管型，细胞核染蓝色，胞浆染粉色，管型的蛋白质基质染为蓝色。 图24 来自Josefine Neuendorf专著中的肾小管上皮细胞管型在光学显微镜与相差显微镜对比图。 图25 来自Josefine Neuendorf专著中的，肾小管上皮细胞管型在光学显微镜与相差显微镜对比图，部分肾小管上皮细胞已经出现退化，含有明显的脂肪小滴。 或许在国外资料上能看到的脂肪颗粒细胞管型也被纳入到肾小管上皮细胞管型类别中，或许被纳入到脂肪管型中 。因为肾小管上皮细胞退化后，胞浆内会出现许多脂肪小滴，在偏振光镜下也可看到马耳他十字架结构。在国外管型分类中并没有我国《专家共识》那样细化。CAP在2008年给出的一幅图中也将同时包含肾小管上皮细胞和脂肪颗粒细胞的管型，列入到肾小管上皮细胞管型中（图28） 图26 相差显微镜下的肾小管上皮细胞管型（左），其中含有许多脂肪小滴，与白细胞管型（右）的对照（作者注：本人认为其中也含有典型的肾小管上皮细胞，或许可以称为混合细胞管型） 图27 图为Dr. Jay Seltzer和同事在其网站上展示的经Sternheimer-Malbin染色，在光镜视野下，经油镜放大观察的一个含有大量肾小管上皮细胞和偶见的分叶核白细胞及几个脂滴的管型（局部）。 图28 CAP在某次图片考核中将这种含有典型肾小管上皮细胞和脂肪颗粒细胞的管型定义为肾小管上皮细胞管型，因为他们是同一来源的细胞和管型，肾小管上皮细胞发生了退化和脂肪变性。在国外也有将此类含脂肪小滴的管型称为脂肪管型。 以下图片来自作者多年积累拍摄的一些典型肾小管上皮细胞管型（图29-34）。 这里有一个简单故事，在我2008年初次编写的《实用尿液有形成分分析技术》一书时，曾经请著名的检验专家丛玉隆教授题写“序言”，在审理我的书稿时，我曾误将此管型定义为黄染的白细胞管型，丛教授一眼看出不对，他明确告诉我这是一个黄染的肾小管上皮细胞管型（图29）。随后我查阅了一些国外文献，认定在黄疸尿中也多见这种黄染的肾小管上皮细胞管型。前面许多图中也有黄染的肾小管上皮细胞管型这种形态，可见丛教授对尿沉渣检验和形态学检验的经验非常丰富。 图29 黄胆尿中的肾小管上皮细胞管型 图30 肾小管上皮细胞管型及右下一个游离的肾小管上皮细胞，管型基质内的椭圆形肾小管上皮细胞清晰可见。 图31 肾小管上皮细胞管型，管型内肾小管上皮细胞分散分布，形态特点非常典型易辨识。 图32 肾小管上皮细胞（SM）染色，其中肾小管上皮细胞已经发生脂肪变形，可见明显增多的脂肪小滴。 图33 成片脱落并排列整齐的肾小管上皮细胞管型，部分肾小管上皮细胞内含有脂肪小滴。（盛检验科孔虹老师提供） 图34 HE染色后的排列整齐的肾小管上皮细胞管型（×1000），细胞核浆形态明晰，细胞成队列样排列整齐。左下为草酸钙结晶，右上两个分叶核粒细胞。 05 临床病例 1 病例1 患者男性，51岁，临床诊断为肾癌，在某次尿有形成分检查中可见到肾小管上皮细胞管型（图35） 图35 肾癌患者尿液中检出肾小管上皮细胞管型 2 病例2 患者男性，61岁，就诊于肾内科，诊断为肾病综合征、膜性肾病、2型糖尿病等。在某次尿液检验中，尿蛋白（++），尿葡萄糖（++++），镜检见到增多的游离的肾小管上皮细胞和肾小管上皮细胞管型（图36-37）。 图36 肾内科患者尿中的肾小管上皮细胞管型 图37 肾内科患者尿中游离的肾小管上皮细胞和肾小管上皮细胞管型。 3 病例3 患者女性，69岁，慢性肾炎伴急性肾小管坏死。尿沉渣检查中发现肾小管上皮细胞和已经已经出现退化（颗粒化改变）的肾小管上皮细胞（图38，39） 图38 肾小管上皮细胞管型，其中肾小管上皮细胞胞浆内颗粒明显。 图39 肾小管上皮细胞管型，因为已经严重退化，形似颗粒管型。但细看每一个椭圆型的细胞内都有一个较大的细胞核，且与左下的游离肾小管上皮细胞极为相似，因此判定为肾小管上皮细胞管型。 06 讨 论
图40 脂肪颗粒细胞管型 北京协和医院检验科 张时民 写于2023-7-20 参考文献 1.中华医学会检验医学分会血液学与体液学学组. 尿液检验有形成分名称与结果报告专家共识 [J] . 中华检验医学杂志, 2021, 44(7) : 574-586. DOI: 10.3760/cma.j.cn114452-20210115-00038. 2.张时民.实用尿液有形成分分析技术(第二版）.北京.出版社人民卫生.2020. 3.几本国外志著： 编辑排版：紫色风 |
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