原发性脑出血为什么要行磁共振成像评估？

原发性脑出血是高血压患者中发生的非血管畸形、外伤、肿瘤或小血管淀粉样变等所致的脑实质内出血，是第二位的脑卒中亚型。病理基础是长期高血压引起脑内微小动脉瘤形成（主要位于深穿支动脉），这些小动脉瘤在血压严重升高时破裂出血，常见出血位置：基底节、丘脑、脑桥和小脑。临床根据高血压病史、出血部位和排除其他出血原因而作出诊断。

影像学检查在原发性脑出血诊治中发挥重要作用，计算机断层成像（CT）最为临床常用。CT平扫是诊断急性脑出血的金标准，可明确出血部位、血肿形态/密度特征、出血量和占位效应程度等。动态复查CT是监测出血和水肿进展的便捷方法。CTA可初步鉴别动-静脉畸形、动脉瘤、烟雾病等出血病因。毋庸置疑，上述信息对原发性脑出血的诊断和治疗决策有重要价值。

磁共振成像（MRI）因其多序列对比扫描、组织分辨度高、无辐射、非碘对比剂等优点，是目前最重要的神经影像评估方法，已成为脑缺血疾病的常规检查。然而，因各种原因，MRI在原发性脑出血领域的价值没有得到应有重视；不少原发性脑出血患者未进行合理的MRI检查评估。

可用于评估原发性脑出血的MRI序列:常规T1/T2/FLAIR，T1WI增强，DWI，SWI，MRA等。

病例A

陈旧性出血软化灶+脑深部微出血

+陈旧性腔梗+脑白质改变+脑动脉闭塞

△CT平扫：右侧基底节区低密度陈旧软化灶

△T2WI：右侧基底节区高信号软化灶，

边缘可见低信号含铁血黄素沉着

△FLAIR：右侧基底节区低信号软化灶，边缘无胶质增生

高信号（与梗死鉴别），伴侧脑室角旁稍许白质高信号

△FLAIR：左侧侧脑室旁陈旧性腔梗（红箭），

双侧顶叶皮质下稍许白质高信号（绿箭）

△SWI：右侧基底节区软化灶边缘含铁血黄素沉着

低信号（黄箭），双侧基底节和丘脑多发微出血

△SWI：脑桥多发微出血

△SWI：脑桥和小脑多发微出血

△TOF-MRA：左侧大脑中动脉闭塞

△MR灌注（增强）：左侧大脑中动脉区TTP（达峰时间）

较对侧明显延长

MRA可鉴别血管畸形，以及是否合并颅内-外大血管狭窄/闭塞，毕竟高血压也是大动脉粥样硬化的重要危险因素。原发性脑出血患者合并大动脉严重狭窄/闭塞的话，有缺血性卒中风险，在出血后一定时间需要启动抗栓治疗，最近的文献也报道了这类观点。当然，CTA也能很好地评估颅内-外血管异常，包括血管畸形和狭窄/闭塞；MRA除无辐射和不使用碘造影剂外，其他方面无优势。

增强T1WI较CT的优势在于：

1、能很好显示异常强化瘤组织，在鉴别瘤卒中出血方面优势明显。

2、更利于发现静脉发育异常，特别是海绵状血管瘤出血后湮灭了海绵状血管瘤的典型表现，而海绵状血管瘤常合并静脉发育异常，如此时检测到静脉发育异常，则有很强的诊断提示意义。

常规T1/T2/FLAIR扫描也极重要：

1、能更清晰地显示既往陈旧性脑梗死，包括皮质和皮质下梗死，为随后的抗栓治疗提供依据。

2、也可显示较为典型的陈旧性出血软化灶，通过软化灶周围的显著含铁血黄素低信号与陈旧性脑梗死鉴别。

3、能诊断典型海绵状血管瘤，表现为高低混杂的结节样异常信号。

4、能显示一些血管畸形征像，如较大的畸形血管团、粗大扭曲的供血动脉或引流静脉流空影，甚至是动脉瘤体。

5、根据血肿信号特征，可大致判断出血时间，这对无症状或症状不明显的脑出血患者还是很有意义的，特别是就诊较迟而初次CT呈等/低密度时，此时只有MRI能做出鉴别。

6、能有效区分血肿和水肿，在较长时间治疗后，如果仍然有明显水肿或水肿加重，要想到张力性血肿可能，此时CT平扫和增强可明确诊断，而常规MRI也能提供关键信息，即边界清晰规则的血肿信号，和周围弥漫的水肿信号，以及占位效应。

7、脑出血严重水肿造成脑疝压迫中脑，引起可逆或不可逆损害，因中脑结构小，CT不敏感，而常规MRI在这方面具有明显优势。

8、常规MRI即可对脑白质改变作出准确评分，可提示临床医生重视认知功能的诊治。

病例B

海绵状血管瘤出血+静脉发育异常

△2001年CT平扫：右侧内囊后部高密度

△2004年右侧内囊后部出血，T2WI：

局部团状高低混杂信号影（海绵状血管瘤）

△T1WI增强：海绵状血管瘤附近可见典型海蛇头样高信号（橙箭，提示静脉发育异常）

弥散张量成像（DTI）可显示锥体束损害情况，有潜在预测运动功能预后的价值，现在临床一般少用。

文献报道，约20%左右原发性脑出血患者弥散加权成像（DWI）可检测到其他部位的急性梗死，这些梗死灶常常很小，皮质和皮质下均可发现。表明原发性脑出血患者可能近期脑缺血风险也较高，需要尽可能早的预防缺血事件，但目前还无定论。

病例C

脑出血+急性梗死

△CT平扫：左侧基底节区出血

△T2WI（左图）和T1WI（右图）：左侧基底节区

亚急性血肿高信号

△SWI：左侧基底节区亚急性血肿高信号，边缘低信号；

右侧壳核陈旧性出血（橙箭），右侧基底节区和丘脑微出血

△DWI（左图）和ADC（右图）：右侧侧脑室后角室管膜下

急性梗死（绿箭）

△DWI（左图）和ADC（右图）：

右侧枕叶急性梗死（绿箭）

磁敏感加权成像（SWI）在诊断微出血、陈旧性出血、血管畸形、血栓方面极有价值。如果发现脑叶多发微出血，则需要和脑血管淀粉样变相鉴别；高血压所致微出血主要位于脑深部。孤立皮质静脉血栓可引起单纯脑出血，SWI是诊断皮质静脉血栓的有用工具。

需要指出的是，原发性脑出血是脑小血管病变这类疾病的病理表现之一，其他还包括：腔隙性梗死、血管周围间隙增大，微出血、脑白质改变。同一患者可同时出现上述两种或以上病理改变，此时MRI检测这些病理改变的能力显著优于CT。出现病理改变的类型多少和严重程度高低，提示了小血管损害的严重程度，对临床诊断和治疗具有强烈的指示意义。

因此，建议初诊原发性脑出血患者应行MRI评估，完整的评估序列需包括：头-颈MRA、脑部常规T1/T2/FLAIR、DWI，以及SWI等。具体评估内容详见前文表述。

原创作者/陈红兵

编辑/黄欣怡