摘要 目的 初步探讨左半结直肠癌合并降结肠系膜旋转不良（PDM）的解剖形态与分型，并探究应用腹腔镜根治手术的安全性。 方法 本研究为描述性病例系列研究。回顾性分析2021年7月至2022年9月间，福建医科大学附属协和医院结直肠外科数据库中实施腹腔镜根治手术的995例左半结肠和直肠癌患者的临床资料，对其中24例（2.4%）合并PDM者回顾影像学资料和手术录像，观察降结肠及系膜分布形态，评估腹腔镜根治手术的可行性和并发症。根据解剖学形态特点，将PDM分型如下：0型为PDM合并中肠旋转不良或升结肠系膜旋转不良；1型为横结肠与降结肠移行处系膜未固定；2型为PDM降结肠在肠系膜下动脉水平附近明显内移，其中不越过腹主动脉者为2A型，越过腹主动脉者为2B型；3型为降乙交界结肠系膜未固定，在肠系膜下动脉水平以下明显内移。 结果 24例术中诊断左半结直肠癌合并PDM患者中，仅有9例（37.5%）术前影像被部分外科医师阅片时发现并诊断。全组患者男性22例，女性2例；年龄为（63±9）岁。24例PDM分型如下：0型占4.2%（1/24）；1型占8.3%（2/24）；2A型和2B型分别占37.5%（9/24）和25.0%（6/24）；3型占25.0%（6/24）。全组患者均存在结肠系膜自身粘连并行松解，20例（83.3%）存在结肠与回肠系膜粘连，12例（50.0%）游离脾曲。14例（58.3%）患者的肠系膜下动脉分支为全共干型。24例接受腹腔镜D3手术，无中转开腹，其中22例（91.7%）保留肠系膜下动脉主干。术中发现2例（8.3%）患者近切端结肠缺血，均为肠系膜下动脉高位结扎者，其中1例为近肛管型低位直肠癌，因术前肛门功能差行经括约肌间腹会阴联合切除术；1例被迫行腹腔镜辅助结肠次全切除术。全组手术时间（260±100） min，中位出血量为50（20~200） ml，No.253淋巴结中位清扫数目3（0~20）枚，仅1例（4.2%）发生No.253淋巴结转移。术后中位住院时间8（4~23） d。术后并发症发生率16.7%（4/24），术后均未发生肠缺血坏死；1例（4.2%）ⅡA期直肠癌患者术后发生B级吻合口漏（Clavien-Dindo Ⅲ级），择期行回肠袢式造口，余均为Ⅰ~Ⅱ级。 结论 PDM常伴系膜粘连，该分型有助于腹腔镜手术中粘连松解时识别降结肠及系膜，术中应尽可能保护拟切端结直肠血供，以避免非计划性扩大结肠切除、Hartmann术或永久造口。 降结肠系膜旋转不良（persistent descending mesocolon，PDM）是妊娠第5个月末降结肠系膜未能与后壁腹膜融合导致的发育异常，其特点为肠系膜对折粘连、系膜变窄、降结肠向中线移位、肠系膜下动脉（inferior mesentery artery，IMA）多支共干比例高[1-3]。左半结直肠癌合并PDM可能给腹腔镜手术增加难度，并增加结肠缺血的风险[3-5]。尽管国际上Morgenstern和Okada曾分别对PDM进行简易的解剖学分型，但均未能全面反映PDM的各种形态学特征[1-2]。本研究拟探讨左半结直肠癌合并PDM的解剖学形态和腹腔镜手术的安全性，以期为该类患者手术治疗提供更多的术中依据。 一、研究对象 本研究为描述性病例系列研究。 回顾性收集2021年7月至2022年9月间，福建医科大学附属协和医院结直肠外科数据库中实施995例腹腔镜根治手术的左半结直肠癌患者的临床、病理和影像资料，其中24例（2.4%）合并PDM均为术中诊断。术中诊断标准应同时满足如下3条：（1）降结肠背侧系膜未固定于后腹壁；（2）降结肠腹侧系膜粘连伴降结肠内移至左肾内侧缘以内；（3）排除腹部手术史。其中，有部分患者在术前阅片时根据Hanaoka方法诊断，PDM定义为降结肠肠壁的右侧缘位于左肾内侧[3]，术中亦均获证实。本研究经福建医科大学附属协和医院伦理委员会审批（伦理批号：2022KY181）。 二、手术方法 所有患者均采用腹腔镜D3根治术，直肠癌或直乙交界癌手术采用保留左结肠动脉或高位结扎IMA，遵循肿瘤特异性直肠系膜切除或全直肠系膜切除术原则，注意全程保护盆腔自主神经。结肠脾曲癌、降结肠、降乙交界癌采用保留直肠上动脉的左半结肠切除术。乙状结肠癌根据肿瘤与滋养血管关系尽可能保留直肠上动脉或左结肠动脉。所有患者均以剪刀剪开拟切端的边缘动脉弓，观察喷射性出血判定为血供良好。对于切缘血供存疑者采用吲哚菁绿7.5 mg静推后60 s荧光腹腔镜下确定血供分界线[6]。术后由主治医师或副主任医师进行淋巴结分站。 三、PDM解剖学观察和IMA分支分型 影像学资料由1名结直肠外科副主任医师和1名影像科医师分别阅片，对左半结肠走行形态进行模式图绘制，同时在IMA根部水平测量肠系膜下静脉（inferior mesentery vein，IMV）与降结肠右侧缘的距离。结合术前影像、术中或术后解剖IMA分支，按照Murono所述进行分型[7]：Ⅰ型为直肠上动脉和乙状结肠动脉共干（直乙共干型）；Ⅱ型为乙状结肠动脉自左结肠动脉发出（左乙共干型）；Ⅲ型为3个分支起自同一起点（全共干型）；Ⅳ型为无左结肠动脉分支。3支以上分支共干亦计入Ⅲ型。 结合影像阅片及术中所见降结肠走行方向，可将PDM分为0~3型。0型为PDM合并中肠旋转不良或升结肠系膜旋转不良；1型为横结肠与降结肠移行处系膜未固定；2型为PDM降结肠在IMA水平附近明显内移，其中不越过腹主动脉者为2A型，越过腹主动脉者为2B型；3型为降乙交界结肠系膜未固定，在IMA水平以下明显内移。 四、观察指标和评价标准 观察指标包括：（1）PDM患者的一般资料；（2）左半结直肠癌合并PDM的解剖学形态和分型；（3）腹腔镜根治手术的安全性，包括术中不良事件和术后并发症，外科手术并发症分级系统Clavien-Dindo分级[8]。 五、统计学方法 应用SPSS 19.0软件进行统计分析。正态分布计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验。非正态分布计量资料用M（范围）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验，计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。 一、PDM患者的一般资料 24例术中诊断左半结直肠癌合并PDM患者年龄为（63±9）岁；男性22例，女性2例。24例患者均在术中诊断，仅9例（37.5%）术前影像被部分外科医师阅片时发现并诊断。患者一般临床病理资料见表1。
二、PDM的分型和解剖学形态 0型占4.2%（1/24）；1型占8.3%（2/24）；2A型和2B型分别占37.5%（9/24）和25.0%（6/24）；3型占25.0%（6/24）。见图1。
全组术中24例均存在不同程度的粘连，见图2，其中24例（100.0%）结肠系膜自身粘连；20例（83.3%）结肠与回肠系膜粘连；1例（4.2%）小肠粘连与左结肠旁沟。IMA自腹主动脉右侧壁发出者13例（54.2%，图3A），IMA分支分型中14例（58.3%）为Murono全共干型（Ⅲ型，图3B），7例（29.7%）为直乙共干型（Ⅰ型），3例（12.5%）为左乙共干型（Ⅱ型）。在IMA根部水平横断面测量肠系膜下静脉到结肠中位距离1.4（0.3~7.1） cm，术中亦观察到其紧邻Drummond边缘动脉弓，见图3C和图3D。
三、术中和术后情况 全组24例患者均接受腹腔镜D3手术，12例（50.0%）游离脾曲，无中转开腹。其中22例（91.7%）保留IMA主干。所有患者均以剪刀切断测试边缘动脉弓血供，2例（8.3%）高位结扎IMA患者系膜剪裁后发生原计划的近切端结肠缺血，改用吲哚菁绿荧光腹腔镜证实并标定缺血线。其中1例患者为近肛管型直肠癌，因术前肛门功能差，遂行经括约肌间腹会阴联合切除术，1例合并中肠旋转不良者被迫行腹腔镜辅助结肠次全切除术。见表2。
全组手术时间（260±100） min，中位出血量为50（20~200） ml，No.253淋巴结中位清扫数目3（0~20）枚，仅1例（4.2%）发生No.253淋巴结转移。术后中位住院时间8（4~23） d。术后并发症发生率为16.7%（4/24），术后均未发生肠缺血坏死；1例（4.2%）ⅡA期直肠癌患者术后发生B级吻合口漏，择期行回肠袢式造口（Clavien-Dindo Ⅲ级），余3例均为Clavien-DindoⅠ~Ⅱ级。见表2。 本研究描述了PDM的解剖学形态特点，并将其分成0~3型，有助于术前术中诊断、手术规划、术中形态辨识和肠管血供保护。在腹腔镜左半结直肠癌根治手术中保留IMA根部的D3手术对PDM患者是安全可行的。 肠的胚胎发育经历3个阶段：第１阶段：５~10周，中肠进入脐索，逆时针旋转90°并转回胎儿腹腔；第２阶段：第11周，中肠进一步旋转180°，肠环从生理性疝返回腹部，盲肠位于肝下区；第３阶段：第12周，肠系膜固定期，中肠旋转达270°，盲肠和阑尾向尾侧下降，穿过右腰区，最终到达右髂窝。第3阶段系膜固定障碍可导致PDM[9]。本研究中，左半结直肠癌患者中PDM发生率为2.4%（24/995），与以往报道相近，Hanaoka等[3]、Wang等[10]和Hamada等[11]分别报道为2.1%（60/2775）、2.3%（19/837）和4.8%（9/186）。 本研究PDM术前诊断率仅37.5%（9/24），主要原因有3点：（1）PDM结肠走行多变，多数影像科和外科医师对认识不足；（2）PDM患者结肠活动度大，特别是直肠癌患者行MR检查时结肠运动伪影导致辨认困难；（3）降结肠内移处与左肾门未必出现在同一横断面或冠状位影像，给诊断带来难度。针对以上问题，我们认为，今后需要加强PDM解剖形态研究，提高术前诊断率。对于疑诊患者，可考虑行造影剂灌肠或CT结肠成像、CT血管成像。 国际上有关PDM的分型报道较少。Morgenstern[1]将其分为3型：A型：升降结肠均未固定，无横结肠；B型：降结肠内移至中线或中线稍左；C型：降结肠明显右移并固定至盲肠。Okada等[2]将其分为长S型和短S型，前者以长乙状结肠粘连于降结肠，后者降结肠直接移行至乙状结肠。然而这些分型不能反映降结肠内移的主要部位及全部PDM。本研究的新分型包括了中肠旋转不良型（0型）、横结肠与降结肠移行处系膜未固定型（1型）、降结肠内移型（2A型）、降结肠右移型（2B型）和降乙交界系膜未固定型（3型），该分型既能反映背侧未固定的降结肠系膜主要分布部位，又包含了PDM合并中肠旋转不良的情况，有助于术前诊断、手术规划和术中粘连松解时保护肠系膜血管。 左半结直肠癌合并PDM行腹腔镜根治手术时，需注意以下5点：（1）粘连松解：结肠系膜自身粘连（本研究发生率100%），往往呈多重折叠粘连，可形成隐窝，小肠可进入隐窝。多数患者回肠与结肠系膜之间粘连。分离时，先沿结肠与回肠系膜之间的粘连进行逐层松解，有利于显露隐窝，避免损伤小肠及结肠系膜血管，尤其是边缘血管弓及直小血管。对于降结肠癌合并PDM，降结肠系膜与横结肠脾曲系膜之间严重粘连时，完全松解较困难时可直接游离脾曲，再行体外直视下松解[3]。（2）游离入路：PDM患者外侧往往较为游离，有利于寻找外科层面，以及内外侧分离层面的会师。粘连松解后行头侧入路游离也利于寻找外科层面[5]。（3）淋巴结清扫：在行保留IMA根部的D3清扫时，应先充分游离左腹膜后间隙，以保证左半结肠系膜背侧面的完整性，清扫No.253淋巴脂肪组织，再进行血管裸化和系膜剪裁，避免保留血管时残留区域淋巴结。根部清扫时需注意，IMA发自腹主动脉右侧壁比例高达54.3%，应避免损伤。（4）系膜剪裁方面：PDM患者血管分布存在3个特点，即IMA自腹主动脉右侧发出比例高、IMA多分支共干比例高（达58.3%）和IMV紧邻边缘动脉弓（IMV与降结肠的中位距离仅1.4 cm）。因此，剪裁系膜前应规划好切缘，应沿主干血管进行，注意保护左结肠动脉或直肠上动脉及边缘动脉弓，必要时行体外剪裁。由于IMV邻近边缘弓甚至因系膜对折粘连后位于边缘弓外侧，离断IMV时更需注意保护边缘弓，可在IMA水平结扎IMV后，必要时在IMV高位二次结扎切断。（5）血供评估：肠管离断时常规以剪刀测试边缘弓或吲哚菁绿荧光成像等措施有助于评估肠管血运[12]。 为保障合并PDM的左半结直肠癌患者腹腔镜手术，笔者建议加强手术规划：（1）提高术前诊断水平，术前CT结直肠成像或造影剂灌肠、肠系膜血管造影；（2）做好术前规划以预防结肠缺血，尽量避免非计划性扩大结肠切除术、Hartmann或永久造口；（3）主动采用吲哚菁绿近红外荧光成像或未来3D成像增强现实，可能有助于保护肠管血供。吻合前需常规评估肠管血供。 综上所述，PDM可伴中肠旋转不良、横结肠与降结肠移行处系膜未固定、降结肠右移跨越或不跨越过腹主动脉、降乙交界系膜未固定。对于左半结直肠癌合并PDM者，我们应提高诊断率并做好手术规划。腹腔镜下行保留IMA根部的D3手术时，尽可能保护预切端肠管血供，必要时体外系膜剪裁，避免因血运障碍导致非计划性扩大结肠切除或Hartmann术。 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突 作者贡献声明 黄胜辉负责研究设计、数据分析、绘图及论文撰写；池畔负责论文指导及修改；王枭杰负责数据分析、绘图与讨论；陈明宏负责影像阅片、讨论与修改；黄颖、林惠铭、蒋伟忠和孙艳武负责提供资料、论文讨论与修改
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