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内容提要：1、解释《伤寒论》条文6.14、6.15，重点讲述了桂枝加葛根汤；2、通过《伤寒论》、《神农本草经》和实际经验，详细解读“葛根”。 朋友们大家好，我是陈胜昔，网名Water，今天带给大家“茶话《伤寒论》”第9讲。上一讲花了很大力气，援引《黄帝内经》讲述了什么是风，这一讲我们又回到桂枝汤。进入话题之前，先回答一个提问。有朋友问我应该怎么学习把脉？我认为，学习把脉跟学习其它知识是一样的，不外乎2个要点，一个是理论正确，另一个是平时多实践。讲脉法的书籍，《三指禅》这本书写得非常好，强烈推荐，这是我目前为止见到的讲脉法讲的最好的著作。另外，《四圣心源》的“脉法解”这一篇也写得非常好，也推荐学习。很多中医培训机构把《濒湖脉学》做为教材，因为这本书内容简单清晰，便于教学，但这容易产生误导，比如壮火食气则脉弱，这并不是虚证或寒证，再比如妇女产后的一些状况则不可拘泥于脉象。再者，学习脉法不一定需要老师，我就是自学的，常常给自己和身边人把脉，根据书上的描述多区分体会，尤其生病的时候多对比和平时的不同，时间久了自然了然于心。中医也罢，脉法也罢，重在传意。至于左右手寸关尺沉浮中，及脉象沉、浮、迟、数、紧、缓、弦、洪、滑、涩、细、微、结、代、芤……等，以及真脏脉、舍脉从证/舍证从脉之类，和中医理论是一体的，这个功夫则在中医理论上。得到脉象比较容易，只要稍有中医基础，即使完全不懂把脉，（我认为）十几分钟大不了个把小时就能学会识别脉象，脉法的难点在于如何根据脉象判断身体偏差，这个没有多年扎实的中医功底是胜任不了的。但是，对于自学中医的朋友来说，只要懂得识别脉象，后边学习中医理论会明晰很多。 第1个话题：桂枝汤证2（桂枝加葛根汤） 【6.14】太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。 此条与【6.02】重复。太阳病提纲本来就有头痛，桂枝汤证“发热，汗出，恶风”，虽然没有“脉缓”二字，而脉象必然浮缓。 【6.15】太阳病，项背强[几几]，及汗出、恶风者，桂枝加葛根汤主之。 桂枝加葛根汤方 葛根四两，芍药二两，桂枝二两（去皮），甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（劈） 右六味，以水一斗，先煮葛根减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。 桂林本电子版原文“项背强儿儿”，我们参照宋本把“儿儿”改做“几几”。注意，“几几”这两个字是因为要照顾汉字排版和电脑排版而改成这个样子的，“几几”二字之前出现过如英文字母“n”的汉字，有些《伤寒论》版本干脆把这两个字写成“八八”，至于这个字最初的样子已无法考证，大体上就是像汉字“几”字但没有最后一笔翘上去的勾。有人认为这个字应该读“jǐn”，就是我们现在“紧张”的“紧”字的意思，也是可以的。“医者，意也”，对于中医学习，读音并不重要，重在传意，只要理解意思就行了。大多数注家都认为“强几几”的程度比“强痛”严重，就是肌肉拘紧、疼痛、不柔和、难以活动。下一句“及汗出、恶风者”，宋本和康平本的“及”字是“反”字，有人认为背项强几几首先应该考虑葛根汤，这个“反”字把辨证结果导向于桂枝加葛根汤证。我对此不敢苟同。中医诊病的首要心态就是清空自我，不能轻易因为症状或自我偏好而先建立起某种倾向，这不是仲景的做派，所以这个“及”字应该比较合适。 桂枝加葛根汤证和桂枝汤证的差别是，桂枝加葛根汤证在桂枝汤证的基础上以“项背强几几”为主要特点。太阳提纲本来就有“头项强痛”，只是不严重，在桂枝加葛根汤这，“头项强痛”已经发展成了“项背强几几”，情况比较严重了，所以加了4两葛根。不难看出，葛根在这里是针对于程度较为严重的脖子、肩背的强痛。从药量变化来看，桂枝汤中的桂枝和芍药都是3两，在桂枝加葛根汤中桂枝和芍药都减少了1两变成了2两，说明弱化了桂枝和芍药而强化葛根。梳理一下，太阳中风就是脉浮缓、发热、自汗、怕风，如果脖子和后背不太难受，就是桂枝汤证；如果脖子和后背疼痛、活动困难，就是桂枝加葛根汤证。多了一味中药葛根，解决了脖子、后背强痛的问题。在实际中，脖子和肩背的强痛是无法量化的，这就是中医和西医的区别（依靠个人感受而不是数值指标），这种情况下，通过药物的加减来解决，药量的大小由经验来决定。在这里，以桂枝汤打底，葛根用量的多少根据“项背强几几”的程度来决定。 最后一段煎服方法，“右六味”，右的意思是右侧，因为古书是从右到左竖向书写的，“右六味”就是右边写的这6味药，变成现在的表达就应该是“上六味”，出版社为了保持古书原貌没有改过来。我小时候一直想不通一个问题，校长有一次开大会说古代好学的人总能“一目十行”。我那时候就自己试过了，32开的书一行将近30个字，一行按20个字算，10行也有200个字，一眼认出来200个字，谈何容易？就算毛笔字书写比较稀疏，一行按10个字来算，那也得有100个字，我当时想着天才就是天才，一眼能认出100、200个字，就是和我们不一样！后来突然有一天我才明白，古人书写是竖向的，“一目十行”也不过认十个字而已，和我们差不多。 汉代的一斗是10升，之前讲过，汉代一升合我们现在200毫升，所以汉代一斗合我们现在2000毫升。注意，汉代升和斗之间是10进制，而汉代的斤和两之间是16进制，即汉代16两是一斤，半斤就是8两，“半斤八两”这个成语就是这么来的。这段话翻译过来，用2000毫升的水先煮葛根，等水蒸发掉（五分之一）400毫升，然后捞走飘浮在水上面的沫子，再放入其它5味药，煮到能大概够过滤出大约600毫升左右就可以了，然后过滤，趁热喝200毫升，盖上厚被子捂汗，不需要喝稀粥，休息、禁忌和桂枝汤一样。我们看，总共用了2000毫升水，最后蒸发成了600毫升的药，说明水的蒸发量是很大的，超过了2/3。汉代煎药蒸发量这么大，我们现在煎药的过程中需要引起重视。 煎服方法中有一个“去上沫”，这个话不一定对。我做过实验，单味葛根煎熬，在水沸腾翻滚的时候水面上有泡沫，但是葛根块还是沉在底部，熄火以后水不翻滚了，汤汁的沫子就不见了，葛根块仍然沉在底部。在桂林本《伤寒论》9.43“三阳合病”这一条“葛根黄连黄芩甘草汤方”中有“……，先煮葛根减二升，纳诸药，煮取二升，去滓，分温再服。”，并没有“去上沫”。不知道古人表达的是在水沸腾翻滚的时候掠去上面的沫子，还是传抄错误。 第2个话题：细说“葛根” 如果我们按照《伤寒论》条文一条一条翻译解释，那么桂枝加葛根汤这条很快就结束了。但是，中医给人喝中药治病，最终落到实处的是药物，葛根这味药为什么用在这里，什么时候必须要用，什么时候不能用，只有把这些问题弄懂了，才能避免那些“死套路”层面的僵硬。葛根有两种，一种是柴葛根，一种是粉葛根。我们老家（陕西秦岭山脉）的葛根都是柴葛根，就是说，葛根的根挖出来以后，根的断面里面没有粉质的那种成分。我小时候跟着我舅舅他们上山给牛打草，每次遇到葛根，就把葛根藤缠绕的树枝砍下来（不这样做的话够不着），然后把葛根叶子捋下来带回去做为牛的草料。野生葛根通常都是一簇一簇的生长，藤蔓缠绕在附近的树上，非常茂盛，远看几乎看不见被缠绕树木，只能看见浓密的葛根叶子，夏天比较热的时候，葛根藤蔓下面也比较凉快。葛根藤长得比较长而且韧性很好，不像野葡萄的藤蔓一样容易折断或者受伤，也不像猕猴桃的藤蔓那样坚硬。粗的有镰刀把那么粗，但大多都如指头粗细。葛根藤在那个年代常用来代替绳子，大多用在室外或一次性的场合。农村盖房子的时候绑脚手架，基本都是用新鲜的葛根藤从中间破开当绳子用，非常结实。葛根花也有人采摘，用做解酒。 与甘草、桂枝、芍药相比，葛根并不是《伤寒论》中常用的药味，我们试着从《伤寒论》中解读一下葛根。先查找桂林本《伤寒论》中所有用到葛根的方子，再逐条解读，最后再归纳总结： 【05.47】寒病，骨痛，阴痹，腹胀，腰痛，大便难，肩背颈项引痛，脉沉而迟，此寒邪干肾也，桂枝加葛根汤主之；其著也则两腘（guó）痛，甘草干姜茯苓白术汤主之。 解释：“阴痹”就是寒、湿一类的骨痛，按一按不能缓解疼痛。“著（着）”就是覆盖、在、挨着的意思，在这里是邪气滞留。腘（guó），膝部后面，腿弯曲时形成窝儿的地方。 这句话的重点在“肩背颈项引痛”。 【06.15】太阳病，项背强几几，及汗出、恶风者，桂枝加葛根汤主之。 重点在“项背强几几”，就是我们今天讲的这一条。 【07.01】太阳病，项背强几几，无汗、恶风者，葛根汤主之。 葛根汤方 葛根四两，麻黄三两（去节），桂枝三两（去皮），芍药二两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（劈） 右七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，余如桂枝汤法将息及禁忌。诸汤皆仿此。 葛根汤就是桂枝加葛根汤的基础上加了3两麻黄和1两桂枝，也可以看做是在桂枝汤的基础上，减少了1两芍药和1两桂枝，增加了葛根和麻黄。简单理解，“无汗”用麻黄，“恶风”用芍药，“项背强几几”用葛根。 【07.02】太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之；若不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。 葛根加半夏汤方 葛根四两，麻黄三两（去节），桂枝三两（去皮），芍药二两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（劈），半夏半升（洗） 右八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，余如桂枝法。 太阳证应该向外发汗而愈，如果不能得汗，则郁遏阳明胃气，胃“装东西”这个功能受到干扰，出现下利。打个比方，太阳就是销售，阳明就是仓库，结果“太阳”这个销售员的工作出现了障碍，大量滞销的商品堆在仓库增加了仓库管理员“阳明”的负担，然后仓库管理员“阳明”倾向于货物出多入少，以减轻自己的负担，促进排出，下利就是这么造成的。另一方面，如果仓库管理员“阳明”不希望太多货物入库，就会出现呕吐。葛根汤的下利和呕吐，用这样的类比，很容易理解。 【07.03】太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，热未解也；喘而汗出者，葛根黄连黄芩甘草汤主之。 葛根黄连黄芩甘草汤方 葛根半斤，黄连三两，黄芩三两，甘草二两（炙） 右四味，以水八升，先煮葛根减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升，去滓，分温再服。 桂枝汤证应该汗解，被误下伤到脾胃，所以下利。外证未解，而中气又伤，进一步增加了营卫汗解的压力，所以脉促。就好比夫妻供养孩子在外上学，本来学费都凑不够，结果家里老人又生病了，两头花钱，各种忙碌，焦头烂额，虚症的脉数、脉促都是类似的原理。脉促，就是脉跳动的频率高，跳动的序列中会停顿一个节拍。脉促常常会发热，但热只是现象，在这里，“焦头烂额”才是促脉的寓意。 后一句“喘而汗出”，表邪因为误下内陷变成了热，热伤到了肺所以“喘”，这里的“汗出”是热引起的，这时候，脉象仍然是数脉或者促脉，这真的热，这时候就可以用苦寒的药“葛根黄连黄芩甘草汤”。有人问，这里的葛根黄连黄芩甘草汤有没有下利？很可能是有的，“表里”的整个“里”都是热的，热利的可能性很大。热利就是热性腹泻，一般都有里急后重的特点，“里急”就是憋大便能够忍受的时间很短，“后重”则是肛门周围坠胀重痛、排便不尽的感觉。葛根在这里用外散的方式清热。 【07.36】奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。 奔豚汤方 甘草二两（炙），芎䓖二两，当归二两，黄芩二两，芍药二两，半夏四两，生姜四两，葛根五两，桂枝三两 右九味，以水二斗，煮取五升。温服一升，日三服，夜二服。 “奔豚”这个名字怪怪的，“豚”就是小猪，就是吃猪肉的那种小猪，“奔豚”就是奔跑的小猪。我自己没有患过这种病，最早是看到陆渊雷的解释，后来我在网上了解了一下，这段描述比较完整，略有修改，读给大家听听。“患者自己自觉有气从肚脐下方（也就是少腹）向上冲，冲到胃脘部，胃脘部有胀满，有恶心的感觉；冲到胸部的时候，就会胸闷、憋气、心慌、心跳；冲到咽喉部的时候，就会感到窒息欲死，好像有人掐住了他的脖子；还有极个别的病人，冲到头部的时候，他就出现了突然的昏厥，不省人事，但这种情况不是太多，每次发作的时候，患者自己的感觉大多非常恐怖。发作时间不长，这个气又回归本位，就又像常人一样好了。”。在《伤寒论》和《金匮要略》中对奔豚一共有3种记载，奔豚汤证是其中的一种。奔豚汤可以理解为桂枝加葛根汤去掉生姜大枣加了芎䓖、当归、黄芩、半夏，黄芩半夏泻热降逆，主要作用于肺胃；芎䓖当归增加了血的供应。葛根在这里的作用是润筋。 “奔豚汤”看着有点熟悉吧？当归、芍药、芎䓖、地黄就是我们熟知的“四物汤”，在奔豚汤中，就差个地黄了。 【09.43】三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，若发汗则谵语、遗尿，下之，则手足逆冷、额上出汗；若自汗者，宜白虎汤；自利者，宜葛根黄连黄芩甘草汤。 葛根黄连黄芩甘草汤方 葛根半斤，甘草二两（炙），黄连三两，黄芩三两 右四味，以水八升，先煮葛根减二升，纳诸药，煮取二升，去滓，分温再服。 这里的“葛根黄连黄芩甘草汤”在康平本和宋本中不存在。这里的三阳合病的自利，应该也有两种情况，一种和前面“太阳阳明合病”一样，是表邪郁遏阳明胃气，解表则利自愈；另一种是内传化热，这才是葛根黄连黄芩甘草汤证，在实际中需要谨慎区别。 【12.13】霍乱证，有虚实，因其人本有虚实，证随本变故也。虚者脉濡而弱，宜理中汤；实者脉急而促，宜葛根黄连黄芩甘草汤。 葛根黄连黄芩甘草汤方 葛根半斤，黄连三两，黄芩三两，甘草二两（炙） 右四味，以水八升，先煮葛根减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升，去滓，分温再服。 “霍乱”是剧烈的腹泻、腹痛，“霍乱”的“霍”有“挥霍”之状，就是说，看上去已经不顾一切了，形容非常严重。脉数和脉急的差异，脉数是频率快，比如本来每天送一次牛奶，现在每天送3次牛奶，这就是脉数。脉急我认为就是停留的时间短，比如串门，每天来一次，他以前是每次来呆半天，现在是每次来呆一个小时，频率没有变，但是停留的时间变短了。脉急而促，来得频率高，待的时间短，这是热造成的，所以用苦寒药葛根黄连黄芩甘草汤。与桂枝证误下“喘而汗出”的葛根黄连黄芩甘草汤证是一样的。 【12.34】太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉者，葛根汤主之。 葛根汤方 葛根四两，麻黄三两（去节），桂枝二两，芍药二两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（劈） 右七味，以水一斗，先煮麻黄葛根减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不汗再进一升，得汗停后服。 “口噤”指牙关紧闭、口不能张开。这句条文的原理，身体中的津液不足，经脉不柔，太阳伤寒以后，阳明上逆，郁而不降，所以胸满口噤。葛根在这里有两个作用，一个是润经脉，另一个是降阳明。 “小便反少”，很多人一看到小便少，就立即想到是肾的问题，又或者想到脾的问题，或者又想到疏泄的问题，……，我说中医没有这么简单。想想看，人的清窍在五官，浊窍在尻（kāo）尾，清气上升，浊气下降，这样才能保证各自正常运转。所以，耳朵眼睛功能不够，多与清气不升有关，如果浑浊、不清晰，则多与浊气上攻有关；反过来，大小便的问题，功能不够，多与浊气不降有关，功能异常，多与清气下陷有关。这里小便少，说明功能不够，该降的没有降下去。阳明脉“挟口而环唇”，阳明不降，这个功能就发生异常，则“口噤不得语”。 顺便说一句，男性过了中年就尿得越来越近了，说明是身体的降机变差了，加强降机就好了，中医里很容易解决这个问题，男同胞根本不用担心。 【16.20】产后中风，发热，面赤，头痛，汗出而喘，脉弦数者，竹叶汤主之。 竹叶汤方 竹叶一把，葛根三两，桔梗一两，人参一两，甘草一两，生姜五两，大枣十五枚（劈） 右七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 桂林本《伤寒论》的竹叶汤和宋本《金匮要略》的竹叶汤有区别。宋本中条文没有“脉弦数”，但方子中多了附子、桂枝和防风。 这里的中风是产后中风，不是太阳中风。阳气上升到头面而不能下降，所以脸红、头痛，汗出是因为热，喘是因为热伤肺。葛根在这里的作用，清散郁热而降肺气。 总结起来我们看到，葛根在桂林本《伤寒论》中有3个用途，一个是“项背强几几”，解决脖子肩背僵硬疼痛、转向困难；另一个是清热散热，解决热性腹泻；还有一个是降阳明，解决气上冲胸、口噤，当然也包含葛根有清润的作用。之前讲过，太阳中风桂枝汤证是芍药向内而收，太阳伤寒麻黄汤证是麻黄向外而发，葛根汤和桂枝加葛根汤都有“项背强几几”，都可以配葛根，既然如此，是不是说明了葛根具有对“项背强几几”明确的“靶向”作用。这样理解对不对？不要这样去理解！这样理解的话，就进入了西医的思维模式。只看到了果，没有看到因。 另外，“项背强几几”作用于人体的上半截，对于下半截，我们看宋本的《金匮要略》“桂枝芍药知母汤”，这个方子在桂林本《伤寒论》中是“桂枝芍药知母甘草汤”，桂林本中只有桂枝、芍药、知母、甘草四味药，即便如此，我们仍然能够感受到，桂枝芍药知母的关注点在膝踝，而桂枝加葛根汤、葛根汤（即桂枝芍药葛根）的关注点在颈项、肩背，对于“强几几”这类问题，是否说明知母用于下而葛根用于上？ 我们试着理解一下葛根。《神农本草经》言“葛根，味甘平。主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒，葛谷，主下利”，葛谷就是葛根的结的种子。从“阴阳”的角度来看，一切生命都是阴阳交济的过程，对于植物而言，根就是把土中的营养（也就是阴）向上面的枝叶输送，枝叶则把空气、太阳中的成分（也就是阳）向下面的根茎输送。葛根藤蔓很长韧性好而且枝叶茂盛，说明葛根把阴性的成分向上提升得非常远，这就是“起阴气”；而且让整个路过之处能够清凉湿润，这就是解决“消渴、身大热”。因为葛根的根部和枝叶及生长环境没有偏潮湿或者偏干燥的特性，说明葛根整体的阴阳特性是对等的，这就是性“平”。“止呕”在这里怎么理解呢？因为整体阴阳对等，阴性的东西能够有力地上升，那么阳性的东西必然能够强有力地下降，就比如一个稳健的公司，新员工能够快速提拔，那么不用想，事物的背面，老员工很可能也会被快速地解雇。也就是说，清凉可以从下向上，那么温热也必然会从上向下，两者的能力大体相同，能够起阴气，那么必然能够降逆冲，这就是止“呕吐”的原因所在。至于“诸痹”，藤蔓类的植物大多具有这种功效，而且葛根清凉发散，则更有润筋的作用。我们看，如果没有亲自见过野外的葛根，仅仅凭文字性的东西就很难理解。就算是看图片，现在的图片大多也不靠谱，大多数植物中药图片只有中药本身而没有生长环境，已丢失了很多信息。人体的运作就是社会秩序，脏腑就是社会中的机构、行业，而中药就是社会中的人，每一味中药都有自己的生长环境，都有自己的性格特点，都有自己的长处短处，用对了，事半功倍，用错了，事倍功半，也可能惹祸上身。 关于葛根，我亲自尝试过《伤寒论》中的大多数方子，对于单味中药也亲自尝试过很多。所以，对于葛根的体验我得出了3点经验，供有心人参考。 第一，葛根具有较强的解酒作用。酒的特性是湿热，对于湿热体质的人来说，喝酒危害极大。自己很有体会，小时候还好，喝点酒感觉非常舒服，随着年龄增长，慢慢地，喝了酒以后酒感觉难受，先是下咽的时候食管灼热，然后是胃部灼热，接着想吐，一觉醒来，全身肌肉疼痛。因为我自己不能喝酒，所以我在学习中医的过程中就比较留意这个问题，后来我得知酒是湿热，然后我就尝试用葛根黄连黄芩甘草汤来解酒，结论是，效果非常好。黄连泄心（胃）热，黄芩泄肺热，葛根清散经脉、阳明之热，又可以降逆止呕。需要解酒的朋友不妨参考参考。 第二，葛根对风疹有明显作用。风疹一般出现于立夏之后，风疹的原理可以参考《四圣心源.癞风根原》“若风气相抟，势力均平，风强而外泄，气盛而内闭。风强则内气不能尽闭，气盛则外风不能尽泄，泄之不透，隐见于皮肤之内，是谓瘾疹。气之不透，泄郁而为痒。痒者谓之泄风，又曰脉风。泄风者，风之未得尽泄，而遗热于经脉之中也。泄风不愈，营热内郁，久而经络蒸淫，肌肉腐溃，发为痂癞，是名癞风。”，这里的“气”指的是卫气，也就是说，在人的皮表，风邪向外而发，卫气朝内而闭，当两者都很强而且势均力敌的时候，风不能外发所以“郁”而为痒，不能正常开泄所以一抓一片红肿。葛根能够把内郁的热透出去，所以对风疹有作用。 第三，柴葛根的药效不如粉葛根。柴葛根主产于湖南、河南、广东、浙江等地；粉葛根主产于广西、广东等地。有人说，柴葛根偏重于清热、解肌、透疹、止泻；粉葛根偏于生津、止渴、解酒、解毒。我试过，不论何种功效，柴葛根都不如粉葛根，这是我个人体会，仅一家之言，望高明者指正。 这一讲就到此为止，谢谢大家。 |
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