支气管镜检查，七大常见并发症如何处理？

引言

气管镜是呼吸内科、胸外科患者接受检查或诊疗必不可少的手段之一。（支）气管镜诊疗是一种刺激强度大、低氧血症发生率高、患者不适感强烈的操作。

（支）气管镜诊疗镇静/麻醉是指麻醉科医师在密切监控患者呼吸、循环状态下，通过应用适当的镇静药和（或）麻醉性镇痛药等药物以及维持呼吸等技术，使患者达到一定镇静或麻醉状态的一项麻醉技术。

镇静/麻醉技术可提高接受（支）气管镜诊疗患者的舒适度和耐受性，并为操作者提供更好的条件；但是，镇静/麻醉本身可明显影响患者的呼吸循环，且如何与（支）气管镜操作者共用气道，并保证患者安全，对麻醉科医师是一个重大挑战。

本文将结合《（支）气管镜诊疗镇静/麻醉专家共识（2020版）》对常见特殊（支）气管镜的诊疗的镇静/麻醉及并发症处理做一阐述。

一

常见特殊（支）气管镜的诊疗的镇静/麻醉及并发症处理

适应证

禁忌证

1. 所有因（支）气管镜诊疗需要并愿意接受镇静/麻醉的患者。

2. 对（支）气管镜检查有顾虑或恐惧、高度敏感而且不能耐受局部麻醉下操作的患者。

3. 一般情况良好，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级的患者。

4. 处于稳定状态的ASA分级Ⅲ、Ⅳ级的患者应在密切监测下实施。

1. 有常规（支）气管镜操作禁忌，严重肝肾功能障碍和止血功能障碍及饱胃或胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留。

2. 未得到适当控制的可能威胁生命的循环系统与呼吸系统疾病（如急性冠状动脉综合征、未控制的严重高血压、严重心律失常、严重心力衰竭、新近发生的急性心肌梗死以及哮喘急性发作等）。

3. ASA分级Ⅴ级。

4. 无陪同或监护人。

5. 有镇静/麻醉药物过敏及其他麻醉风险极高者。

以下情况须在麻醉科医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非麻醉科医师管理下实施镇静：

1. 明确困难气道的患者，如张口障碍、颈颏颌部活动受限、强直性脊柱炎、颞颌关节炎、气管部分狭窄等，Mallampati分级Ⅳ级。

2. 合并严重的神经系统疾病（如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等）。

3. 有药物滥用史、年龄过大或过小、病态肥胖及确诊阻塞型睡眠呼吸暂停等。

4. 多发性肺大疱、严重的上腔静脉阻塞综合征、活动性大咯血等。

5. 对气道严重狭窄、活动性出血、异物梗阻等紧急气道患者，应按紧急手术麻醉原则处理，在严格履行知情同意的前提下，实施急救进行生命抢救。

二

常见特殊（支）气管镜的诊疗的镇静/麻醉

（支）气管镜下超声定位和活检

（支）气管表面组织活检可在直视下实施。（支）气管表面下肿瘤可能需要在超声定位下活检，尤其当肿瘤较小时，可能需要暂停通气以使局部组织动度最小，避免损伤血管，从而提高超声下穿刺针定位的准确性与活检阳性率。穿刺活检后应充分止血。因此，宜选用全凭静脉麻醉喉罩通气，并避免患者呛咳及体动反应等。

（支）气管内肿瘤消融术

气管与支气管内肿瘤消融术一般需要在硬质气管镜、喉罩或气管插管全身麻醉下进行，适用于（支）气管表面较小的肿瘤。此类肿瘤切除或剥除术较复杂、时间较长，且需应用电刀、电凝器或激光等，宜选用全凭静脉麻醉，并选择适当的气管导管（如抗激光导管）。

操作过程中麻醉科医师需严密监测氧合指数（FiO₂）和呼出氧浓度，在保证患者不缺氧的情况下应全程将氧浓度控制在40%以下，避免气道内起火。若患者术中血氧饱和度（SpO₂）下降需要提高FiO₂，应与内镜操作医师保持沟通和配合。手术结束前应充分止血，尽可能避免麻醉恢复期患者剧咳或呛咳。

气管或主支气管内支架放置与取出

气管支架可能因支架两端和间隙内肉芽（或肿瘤组织）反复增生，或经治疗后肿瘤组织压迫气管改善，或良性狭窄气道重塑成功，可根据情况选择取出支架。需（支）气管支架置入或取出的患者均因气管阻塞存在不同程度的呼吸困难和阻塞性通气障碍，发生低氧血症甚至是呼吸衰竭，因此镇静/麻醉和支架置入与取出的风险和难度均明显加大。

镇静/麻醉前应充分评估患者病情，尤其是通气功能。可在表面麻醉联合镇静下完成操作，也可全凭静脉麻醉喉罩通气或直接硬质气管镜下实施（支）气管支架放置或取出。处理（支）气管肉芽如需应用电灼器时，麻醉科医师应严密监测 FiO₂和呼出氧浓度，在保证患者不缺氧的情况下应全程将氧浓度控制在40%以下或暂停通气；如果患者术中氧饱和度下降需要提高 FiO₂，应与内镜操作医师保持沟通和配合。手术结束前应充分止血，并尽可能避免麻醉恢复期患者剧烈咳嗽或呛咳。

支气管肺灌洗术

支气管肺灌洗术常用于肺泡蛋白质沉积症、尘肺等的治疗。支气管肺灌洗术需要在全身麻醉双腔支气管导管肺隔离的前提下进行。双腔支气管导管应该在纤维支气管镜下（或可视双腔管）准确定位，套囊密封良好。

支气管肺灌洗术全身麻醉管理的关键包括：维持适当的麻醉深度、深度肌松、控制适当灌洗量及速度、双肺灌洗时两侧肺转换期间的通气策略、呼气末正压选择、通气时间、如何评估灌洗后肺功能以及麻醉恢复策略等。灌洗中应注意患者保温。灌洗液为温热等渗生理盐水，并防止手术中灌洗液渗漏入对侧肺。灌洗结束后应彻底吸引灌洗肺，进行小潮气量肺通气与肺手法复张以促进灌洗肺肺泡的重新膨胀。待灌洗肺顺应性恢复至灌洗前水平后再考虑拔管。

三

常见并发症及处理

呼吸抑制:最常见并发症

当呼吸暂停或呼吸频率及幅度减少或患者屏气时，可出现 SpO₂明显下降，此时应暂停操作，提高 FiO₂并采用面罩辅助呼吸或控制呼吸，待患者呼吸恢复正常，SpO₂回升后再继续操作。必要时，可气管插管或置入喉罩辅助或控制呼吸，直至患者呼吸完全恢复正常。若患者采用苯二氮类药物镇静，必要时可考虑静脉给予拮抗剂氟马西尼。