干货｜无痛气管镜诊疗的麻醉与气道管理

来源：vision麻醉眼界 / 作者：吕欣

同济大学附属上海市肺科医院是同济大学附属三级甲等教学医院，在2020年度复旦版中国医院排行榜综合排名第41位、胸外科专科排名第2位。医院所有的学科都是围绕肺部疾病设置的，气管镜室内的诊疗数量高达22,000例/年，其中气管镜下达到3～4级别的介入手术每年约6,000例。

作为规模较大的肺部疾病特色专科医院，气管镜室开展的项目种类齐全，包括常规项目（如支气管镜下活检、刷检、针吸活检术），硬质支气管镜检查，气道注药治疗，气道异物取出术，球囊扩张术等；其他支气管镜治疗术包括肺气肿、肺大疱减容术，气道炎症疾病的治疗，肺移植后气道裂口修复，难治性结核球的治疗等等。气管镜下诊疗操作的种类和数量世界领先。在本文中，同济大学附属上海市肺科医院麻醉科主任吕欣教授将分享无痛气管镜诊疗的麻醉与气道管理经验。

无痛气管镜诊疗中

面临的主要挑战

气管镜检查的刺激强度明显高于消化内镜，常规药物用量难以达到理想的镇静深度，药量过大又可引起呼吸抑制，此外，患者本身常伴有气道梗阻、肺功能异常等问题，气管镜诊疗需要占用气道空间，因此无痛气管镜诊疗中面临诸多挑战。应激反应、低氧血症、共用气道问题是无痛气管镜诊疗面临的三个主要问题：①气管镜检查刺激大，患者在治疗过程中窒息感、恐惧感、焦虑等不良情绪显著，严重心血管不良事件发生率高；②为了抑制强刺激，麻醉科医师需要加大镇静深度，叠加气管镜检查占用气道的因素，常常导致低氧血症。依据2021年Eur J Anaesthesiol及2019年Chest等期刊中刊发的临床研究，定义脉搏血氧饱和度（SpO₂）＜90%持续超过5秒为低氧血症，研究报道右美托咪定镇静组气管镜检患者低氧血症发生率为56%，咪达唑仑组高达69%；③此外，如麻醉镇静过浅可导致患者无法耐受操作，诊疗时程和风险加大，最终诊疗失败。

对麻醉科医师而言，无痛气管镜诊疗需要解决的主要问题是：①安全问题：全麻下行气管镜检查对比其他无痛内镜检查方法更易发生低氧血症和二氧化碳蓄积，风险高、效果差、安全难以保障；②呼吸抑制问题：麻醉药物均会导致呼吸抑制，一旦发生气道梗阻，常常危及患者生命；③共用气道问题：内镜医师在操作过程中与麻醉科医师共用气道的问题未能很好解决，容易诱发低氧血症。

ERAS理念下的

无痛气管镜麻醉管理

 

加速康复外科（ERAS）理念一直是大家比较关注的话题，符合ERAS理念的完美的无痛气管镜检查的要求是创伤应激反应最小、患者恢复快，即患者要求全程舒适、无痛苦、无记忆、安全性高；内镜医师要求方便操作，操作时间不受限制；麻醉科医师则要求患者安全、舒适地接受气管镜检查或治疗，理想的无痛气管镜要素如表1所示。

表1 理想的无痛气管镜要素

（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的适应证如下：①所有因（支）气管镜诊疗需要并愿意接受镇静/麻醉的患者；②对（支）气管镜检查有顾虑或恐惧，高敏感而且不能耐受局麻下操作的患者；③一般情况良好，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ~Ⅱ级患者；④处于稳定状态的ASA Ⅲ或Ⅳ级患者，应在密切监测下实施。

禁忌证则包括：①有常规（支）气管镜操作禁忌者，严重肝肾功能障碍和止血功能障碍以及饱胃或胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留者；②未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未得到控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定性心绞痛、新近发生的急性心肌梗死以及哮喘急性发作等；③无陪同或监护人者；④ASA Ⅴ级患者；⑤有镇静、麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。

术前评估、管理和宣教

术前评估、管理和宣教内容如表2所示。

表2 无痛气管镜检查前评估、管理和宣教事项

 

麻醉方法选择

气管镜检查麻醉方法分为表面麻醉、镇静麻醉和全身麻醉。表面麻醉推荐利多卡因作为常用表面麻醉药，利多卡因用法包括喷雾法或雾化吸入法、气管内滴注法、含漱法、环甲膜穿刺法；镇静麻醉可以在表面麻醉基础上实施，依照镇静深度分为轻度、中度、重度镇静；全身麻醉可考虑保留自主呼吸，或使用肌松药联合气道管理工具控制呼吸。

表面麻醉　表面麻醉推荐药物详见表3。表面麻醉的优势是简便、易行、经济，患者在过程中保持清醒，自主处理呼吸问题的能力强。缺点则是患者在检查过程中紧张，操作时有明显不适；应激反应明显，由应激引发的并发症发病率高；检查和治疗时患者体动、呛咳、气管舒缩运动影响操作；难以完成长时程的检查、治疗操作；有些局部麻醉方法耗时长，实施过程中患者不适，镜体通过声门时可能损伤声带，术后患者发声异常概率较高。

表3 无痛气管镜表面麻醉推荐药物

镇静麻醉　镇静麻醉是在表面麻醉基础上给予镇静及适量镇痛药物，使患者处于轻度至重度镇静水平，并保留自主呼吸。常用镇静镇痛药物有丙泊酚、依托咪酯、右美托咪定、瑞马唑仑，以及阿片类药物。一项于2019年发表在CHEST的对照研究表明，在内镜医师管理下应用瑞马唑仑对气管镜检查是安全和有效的；国内学者李文献教授等人于2012年、2013年发表在Paediatr Anaesth的文章分享了两个保留自主呼吸的麻醉方案：①右美托咪定复合丙泊酚方案［右美托咪定负荷量4μg/kg，维持量2~5μg/（kg·h）+丙泊酚100~150μg/（kg·min）］；②瑞芬太尼复合丙泊酚方案［瑞芬太尼0.05~0.14μg/（kg·min）+丙泊酚200μg/（kg·min）］。

表面麻醉与镇静镇痛药物联合方案的优势是在局部麻醉基础之上镇静药物可以减轻患者的不适感，消除不良记忆，对由应激导致的并发症有预防作用。缺点则包括：①应用镇静药物，使得低氧血症等危及生命的并发症发生率增高；②减轻患者不适感和消除不良记忆的效果不稳定；③患者可能有体动、呛咳和气管舒缩存在，影响检查和治疗；④医患配合可能不如单纯局部麻醉效果好；⑤长时程检查和治疗时风险会增加；⑥由于个体差异，合适的镇静深度较难掌握。

同济大学附属上海市肺科医院麻醉科常用麻醉方案为局部麻醉+镇静+阿片类药物+面罩辅助通气（保留患者自主通气）：局部麻醉选择利多卡因喷雾剂+镜体内注射，镇静药物选择咪达唑仑1~3mg或右美托咪定（负荷剂量0.5μg/kg+维持剂量0.5μg/kg/h），阿片类药物可选择舒芬太尼5~20μg（或瑞芬太尼等），操作过程中可追加丙泊酚1~1.5mg/kg。虽然该麻醉方案十分简单，但是个体化需求非常高，过程中需要保持患者合适的镇静深度，有效的通气工具也需要依据患者特点进行个体化选择。

全身麻醉　全身麻醉（控制呼吸）适用于硬质气管镜、喉罩或气管内插管下可弯曲支气管镜诊疗的全身麻醉，尤其是进行损伤风险较大或需要精细定位的操作。

短小操作常用方案：诱导药物为舒芬太尼0.4~0.6μg/kg或芬太尼2~3μg/kg或瑞芬太尼+丙泊酚1.5~2mg/kg+琥珀胆碱1~1.5mg/kg+阿托品0.01mg/kg。麻醉维持采用丙泊酚和琥珀胆碱，阿片类药物一般不追加。术毕可考虑纳洛酮0.2~0.4mg拮抗。

较长时间操作常用方案：诱导药物为咪达唑仑0.04~0.06mg/kg+舒芬太尼0.4~0.6μg/kg（或芬太尼、瑞芬太尼）+丙泊酚1.5~2mg/kg+罗库溴铵0.5~1mg/kg（维库溴铵0.07~0.15mg/kg或顺式阿曲库铵）+阿托品0.01 mg/kg。麻醉维持采用丙泊酚、阿片类药物、罗库溴铵或顺式阿曲库铵。术毕可酌情考虑拮抗苯二氮䓬类药物镇静（氟马西尼0.5mg）、阿片类药物（纳洛酮0.2~0.4mg）、肌松剂（新斯的明或舒更葡糖钠）。

 

气道管理

气管镜全身麻醉中最关键的步骤是气道控制和通气管理的问题（表4）。

表4 气道控制和通气管理

喉罩　喉罩通气+肌松剂（或不加肌松剂）的气道管理模式在临床应用较为广泛，其临床优势是可以有效控制呼吸、不占用气道、不限制检查和治疗时间、有效防止误吸、患者苏醒后咽喉不适发生率低。

气管导管　气管导管是麻醉科医师非常熟悉，也是行之有效的呼吸管理工具，但是导管口径会给气管镜检查操作带来不便，成年人用气管镜外径一般为5~6mm，气管内导管内径就必须≥8~8.5mm；对于气管中上段病变患者，由于允许置入的导管较浅，导管容易滑脱，置入过深易损伤病变部位；而且存在置入气管导管不能进行声门附近的检查和治疗等问题，麻醉科医师需要引起注意。

喷射通气　已有多项研究证明，在无痛气管镜检查和治疗中引入手动或自动高频（常频或高频叠加常频）喷射通气供氧，安全、有效、操作方便，值得在有条件的医院推广和应用。

作者简介

吕欣 教授

同济大学附属上海市肺科医院