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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2023,39(7)：725-727 DOI：10.19538/j.fk2023070110 【引用本文】狄文，吴珈悦.妇科临床思维的重要性及培养模式［J］.中国实用妇科与产科杂志，2023,39(7)：725-727.  作者：狄 文，吴珈悦 基金项目：上海高水平地方高校创新团队项目（SHSMU-ZLCX20210200） 作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科 上海市妇科肿瘤重点实验室，上海 200127 通讯作者：狄文，电子信箱：diwen163@163.com 在临床医疗工作中，妇科疾病的种类繁多，诊治难度大，往往需要医生具备高超的妇科临床思维能力。世界卫生组织（WHO）报告目前医学平均误诊率约为30%，其中80%是由思维和认识错误引起的，20%是由于技术错误引起的。妇科临床思维是指医生在进行妇科疾病诊治时所应具备的科学、系统、全面、严谨、经验等多方面的思维能力。它是医生正确诊断疾病、制定治疗方案、评估疗效以及预防并发症的基础和关键。本文将从妇科临床思维的重要性和培养模式两个方面进行探讨。  1 妇科临床思维的重要性  1.1 思路决定出路、思维决定对错 哲学家们曾反复强调思维的重要性。古希腊哲学家柏拉图说过“思维的危机决定了一个人一生的危机”；法国哲学家帕斯卡提到“人只是自然界一根脆弱的芦苇，但这是一根会思考的芦苇”；思维与哲学的关系是局部与全面、个性与共性、现象与本质、暂时与永恒、静止与运动、绝对与相对的关系。思维方式是指在一定的价值观念指导下的主体对客体的思考方法与思考形式的综合样式，具有相对定型化的特点。正确的医学思维是将医学理论（基础医学、临床知识）和临床实践（循证医学）有机结合应用的过程。不仅是临床疾病明确诊断的前提和基础，而且也是治疗决策、预后判断和随访观察不可或缺的逻辑过程。 1.2 临床思维的实质 临床思维的实质是辩证思维和逻辑思维的统一，也是形象思维、抽象思维、灵感思维的引用。正所谓“哲学始源于医学，医学归隐于哲学”。医生对疾病的认识过程即是临床思维的实质，是透过现象看本质，抓住临床关键点，归纳、演绎、分析、总结，最终解决临床问题的过程。思维形式多样化，可以通过概念、判断、推理、假说、直觉等不同的形式呈现。 1.3 妇科患者的临床特点 妇科急诊患者临床表现多样，不确定因素较多。危重患者在做出明确诊断前就要给予医疗干预；就诊患者常以某种症状、体征（如腹痛、阴道流血等）为主导，而不是某种疾病；病情轻重相差甚大（从痛经到出血性休克）。妇科疾病对女性的身心健康有很大影响，很多患者会有心理压抑和恐惧感，家属情绪往往较为激动。故医生需要在治疗过程中关注患者心理状态，及时给予心理支持和护理，帮助患者走出困境，增强自信和勇气。 1.4 妇科医生的临床思维原则 1.4.1 概率原则 通俗地讲，就是当你不能确定某一个事件发生的概率时，你可以依靠与该事件本质属性相关的事件发生的概率去推测该事件发生的概率。用数学语言表达就是：支持某项属性的事件发生得愈多，则该事件发生的可能性就愈大。这个推理过程有时候也叫贝叶斯（Bayes）推理。 1.4.2 客观原则 即实事求是，尽可能摆脱主观引导性。从患者的症状、体征结合诊疗常规，客观判断。 1.4.3 惟一原则 即一元论，当遇到多组织器官均有症状、体征的病人时，在怀疑存在多种疾病之前，要先考虑是否为一种疾病所引起。 1.4.4 辩证原则 即将唯物辩证法应用于思维过程和思维方式的一种总体性的思维方式，旨在揭示认识对象的矛盾实质和发展规律，其是一个在实践中不断认识，在肯定和否定中不断提高的过程。 1.4.5 诊断三要素 即时间、地点、人物。如发病的时间、发病的地点、患者的年龄等个体化因素。这三要素对于我们的初步诊断尤为重要。 1.5 妇科医生临床思维误区 临床思维误区的表现形式为：误诊、误治、漏诊、漏治。而导致这种错误的原因包括医生的思维态度问题、基础知识的局限性、团队合作意识较差以及常见的经验主义。具体表现为：（1）逻辑思维薄弱。能够收集和罗列原始资料，却无法归纳出它们代表的临床意义，面对复杂或多系统疾病患者时理不出头绪。（2）缺少医学“全局观”，“头痛医头，脚痛医脚”。如妇科就诊的患者主诉月经过多，只想到生殖系统疾病，却未能考虑到血液系统疾病等其他内外科疾病。（3）过分依赖辅助检查，询问病史和体格检查的基本功欠扎实。有些医生过于依赖如超声、CT等工具，却无法通过妇科基本的双合诊来判断患者疾病的严重程度。 1.6 正确的妇科急诊临床思维 在处理妇科急诊时，我们要建立正确的临床思维。这样才能最高效的保障患者的生命安全。临床诊疗降阶梯思维，是指在临床诊断中要从严重疾病到一般疾病，从迅速致命的或具有潜在致命疾病到进展较慢的疾病依次鉴别的思维方法。许多相同症状和体征既可以是轻症，也可以是重症，依病情危重程度进行排查和处理，能够及时和正确地诊断和治疗病人、增加生存机会、最大限度保护器官功能。当碰到急诊患者时：（1）我们首先确定患者的生命体征，排除直接危及生命的可能，包括呼吸、循环、中枢等问题。（2）排查可能导致患者生命威胁的主要因素与原因，包括潜在的风险如失血性休克、感染性休克等。（3）排查可能导致该症状的疾病，可以根据妊娠与否，分为妊娠与非妊娠相关疾病；再综合病史与检查结果鉴别其为妇产科疾病，或外科、内科等学科疾病，或两者兼有。例如异位妊娠？黄体破裂？囊肿破裂？阑尾炎？（4）确定和排查当前疾病，做好对症处理。（5）明确诊断，必要时专科处理。（6）及时汇报、请示上级医师。（7）注意医患沟通方式方法。需要特别注意的是，重视妇科患者的症状、体征与年龄、月经史、生育史。这些信息往往给我们的诊断提供重要思路，例如：育龄期阴道不规则流血的患者，应首先排除妊娠相关疾病，然后再考虑妇科内分泌或者生殖道肿瘤等疾病；绝经后阴道流血症状，应首先排除生殖道恶性肿瘤可能，再考虑感染等原因。但也应考虑到，阴道流血也可能是非生殖系统疾病（如白血病）等其他内外科疾病的一种特殊表现。 1.7 妇科常见诊断思路 1.7.1 阴道流血 此处指除外正常月经的阴道流血，应根据尿或血游离β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）结果，分为妊娠相关与非妊娠相关两大类。前者包括异位妊娠、先兆流产、滋养细胞疾病、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂等疾病。而非妊娠相关疾病包括：（1）卵巢内分泌功能变化引起的子宫出血。（2）内生殖器炎症，如阴道炎、子宫颈息肉等。（3）生殖器肿瘤，如子宫颈癌、子宫内膜癌等。（4）外伤、异物等因素。（5）其他内科疾病如血液系统疾病包括特发性血小板减少性紫癜、白血病等。 1.7.2 腹痛 腹痛的诊断思路与阴道流血一样，一般也根据妊娠与否分为两大类。在妊娠相关腹痛中，包括孕早期的异位妊娠及流产，孕晚期的胎盘早剥或者子宫破裂。不能忽略的是妊娠期的内外科疾病，常见的有阑尾炎、胰腺炎、急性胃肠炎、泌尿系统结石等，以及卵巢囊肿扭转或者破裂、子宫肌瘤红色变性等。非妊娠相关腹痛可根据起病时间分为急性与慢性两大类，前者包括卵巢肿瘤扭转或破裂、急性盆腔炎症疾病等，后者常见于腹部手术后盆腔粘连、子宫内膜异位症及晚期妇科癌肿等。当然不能忽视的是其他内外科疾病导致的腹痛。 1.7.3 下腹部包块 应根据其症状及体征考虑包块的来源，包括源自子宫与附件、肠道、腹膜后、泌尿系统及腹壁组织。通常可根据肿块的活动度及性状考虑其病因：如为囊性且活动度佳不伴有腹痛，一般考虑良性或生理性囊肿可能性较大，如囊肿短期内明显增大应排除恶性肿瘤可能；若肿块压痛明显且伴发热，应考虑生殖道积脓等急性炎症可能；如包块偏实性，首先要排除恶性肿瘤可能；还要注意是否有其他伴随症状如腰痛、尿频尿急、大便性状改变等，由此考虑是否与其他系统疾病有关。 2 培养妇科临床思维的模式 近20年来，虽然信息资源快速增长，病患获取各类信息的渠道也愈加丰富，但医生的临床思维能力仍然是医疗行为的关键所在。当我们认识到临床思维的重要性后，如何将其融入到医学教育中去，是我们需要关注的话题。临床医学和医学教育已经发生了巨大转变，如何让每个医学生都懂得整合、应用学到的知识去处理临床问题，形成良好的临床思维是当今医学培养的关键。 正如张孝骞教授所言：“临床思维就是对疾病现象进行调查、分析、综合、判断及推理等一系列思维活动，以认识疾病的本质，它既是重要的诊断方法，也适用于疾病的治疗，临床思维的培养必须在医疗实践中进行”。我们需要高度重视临床实践，从实践中学习积累，最终得到思维的训练，能力的提升。 妇科临床思维的重要性在于它是妇科疾病诊治的基础和关键，为了培养清晰、严谨、高效的妇科临床思维，我们需要建立科学、系统、全面的培养模式。 2.1 科学的临床思维方法应该是哲学的、全面的、辩证的 医学生应尽可能多读专业以外的书籍，扩大知识面、扩大视野。自然科学、社会科学、社会经验这些知识可能有助于医生在诊断过程中拓宽思路。 2.2 医学生需要扎实的书本基础知识，这是进入临床执业的基础和前提 系统学习妇产科学基础理论知识，包括解剖学、生理学、病理学和药理学等，建立全面的医学知识体系。 2.3 加强实践操作能力，通过实习和临床实践，不断积累临床经验 要做到主动地医疗实践，让实践、思考、知识相结合，通过实践掌握疾病的常见症状、诊断标准和治疗方法等。病人是医生最好的老师，真正的医生要走到病人的床边去，做面对面的工作，正如林巧稚大夫所说：要做临床医生，不要离床，离床医生不是好医生。 2.4 医生需要终身不断地学习新知识 了解最新的妇科疾病诊治进展，提高自己的专业水平和临床经验。还要重视学术交流合作，通过开展学术交流、举办研讨会等形式，促进交流和合作，加深对妇科临床思维的理解和应用。 2.5 重视医患沟通的培养 人文修养是医生的基本修养，因为医学研究的本质是对人的研究。人是社会性和动物性的综合体，任何治疗都不能仅限于疾病，所以在面对患者时，除了疾病本身，还要做到“以人为先”，注重与患者的沟通交流。妇产科由于其学科特殊性，常常会涉及患者“隐私”，医患沟通显得更为重要。 医患沟通遵守医学伦理的6项基本原则包括：（1）有益：应用对患者最经济、最有效的技能。（2）非渎职：避免伤害患者的言行举止。（3）自主：尊重患者的独立性和选择。（4）公正：避免偏见和歧视。（5）保密：尊重患者的隐私。（6）诚实：真实对待自己和患者。
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