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某患，男，65岁，退休工人，2020年5月29日初诊。 主诉：反复胸闷心慌1年余，加重半月。 现病史：患者1年前开始出现胸闷、心慌，外院住院行冠状动脉造影检查示冠脉未见明显狭窄，长期口服苯磺酸氨氯地平片、阿卡波糖片、阿托伐他汀钙片。初诊前半月，患者胸闷、心慌加重，外院24小时动态心电图示室性早搏总数26925个。刻诊：心悸，胸闷，喜太息，活动、出汗后心悸加重，汗出部位从头至膝，膝以下无汗，疲乏，双膝尤甚，怯热，踝关节怯寒，咽稍红，口苦，寐差，醒后不易入睡，纳食可，尿频尿急，大便2～3日1行，舌质淡红，苔黄，脉稍滑有间隙。 既往史：有高血压、糖尿病病史。 诊断：心悸。辨证：痰湿扰心，气血不足。 治则：化痰祛湿，益气养血。 处方：法半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，炙甘草15g，枳实10g，生晒参10g，远志10g，熟地黄10g，酸枣仁15g，五味子6g，郁金10g，枇杷叶10g，杏仁10g，夜交藤15g，琥珀3g（先煎）。7剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。 2020年6月5日二诊：患者胸闷明显减轻，静息时心悸减轻，活动后心悸如前，疲乏稍减，寐差，小便平，大便日1行。舌淡红，苔黄，脉稍滑有间隙。上方生晒参加量至15g，加甘松10g。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。 2020年6月19日三诊：静息时无明显胸闷、心悸，活动后稍有心悸，下午心悸加重，服药后心悸减。舌淡红，苔薄黄，脉稍滑。继服6月5日方14剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。 2020年7月6日四诊：查24小时动态心电图示平均心率66次/分，室性早搏总数4947个。 患者继续服用6月5日方至7月23日撰稿时止，静息、日常活动后无明显胸闷心悸，疲乏明显减轻，汗出可从头至足，踝关节怯寒消失。 【按】患者初诊心悸、胸闷，活动后、汗出后加重，疲乏，可知其气血不足。“汗为心之液”，心血不足，汗出后心悸加重。胸闷，喜太息，汗出部位从头至膝，膝以下无汗，怯热，踝关节怯寒是为湿阻。湿阻阳气不能下达，故汗出不能透达全身，身怯热而踝关节怯寒；湿阻于胸，故胸闷、喜太息。心悸、口苦、寐差、苔黄、脉滑是为痰热扰心。故治以化痰祛湿，益气养血。方以十味温胆汤清痰热，养气血。郁金、枇杷叶、茯苓杏仁甘草汤化湿宽胸，夜交藤、琥珀养心安神。二诊时患者活动后心悸、疲乏未明显减轻，是气虚湿阻未清，故生晒参加量以增强补气，配用甘松协半夏以理气化湿。本案气血不足为本，痰、湿、热为标，病位在心，涉及脾胃，故益气养血、化痰祛湿、镇心安神并用而获效。 本医案来源：国医大师伍炳彩门诊医案。 |
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