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这则医案昨天读第一遍时，没能完全接住，于是我取了张草稿纸，尝试借助画画来更好地理解。 此案是王孟英医案中少数的，他从初起就拒不接手的死证。 此人外感初起时，某位医生给他用了一剂葛根为君的药，接着又遭某胡姓医生投了十几剂以柴胡、葛根、羌活、防风等为主的药，之后便到了孟英所见时的境地，不久命殒。 王孟英说大家只知道伤寒误下有结胸证，只知道温病误汗会竭阴，但不知道温病误汗会致结胸，严重的，最终内闭外脱而亡。 这其实涉及到了温病最本质的治则和禁忌。 借用图解，能更直观地了解温病禁“表”的机理。 在初起时（如下图），郁热主要在肺卫，此时正确的治法是用清轻走上之药，清解卫分之郁热，以降上壅之气，稍佐疏通卫闭之药。也就是一直以来强调的”微辛结合微苦”，微辛以宣通，微苦以清降。  但第一位医生用了葛根剂，本来就不得清肃的气机，被愈加地往上推动，气机越来越壅，郁热越来越甚。郁热耗阴，再加上葛根剂辛燥耗阴，双重竭阴。 此时（如下图）与服用葛根剂之前的区别有四：①气机更逆；②热势更甚；③阴分亏耗，连及一身气血阴阳；④热与有形之邪形成互结。  倘若在这个时候让孟英处理，还是有很大胜算的，可惜，下一位医生更夸张。 胡某把温病忌讳的，都用上了。似是铁扇公主的扇子，将体内的火势不断地火上浇油推波助澜。最终形成了结胸死证（如下图）。  人体内部与外部，除了喘促的呼吸以外，几乎没有任何的交通了。既无法有效散热，亦不能正常二便。呼吸是有的，但由于肺气被窒，也不可能产生有效的呼吸。 当下的状态为：①热势内壅；②气机郁闭，升降出入几废；③有形之邪漫布三焦，且胶结阻滞；④气血阴阳仅存一线。 气机闭塞，实邪阻滞，为内闭；气血阴阳，消耗殆尽，为外脱。内闭外脱。 攻不得，补不得，因而无救。 那些没学过温病而误用表剂的人，可能设想的是，发表汗出不就热解了么？ 这就涉及到伤寒表证和温病卫分证的核心区别：后者无表可发啊！ 温病学家一直强调：伤寒从体表入，温病从口鼻入。关于病邪的入口，我本人并不认同，以前文章提过。但是，这句话旨在正确治则，这个意图才最为重要。 这话告诉你，解决温病，不要拘泥在发表，要从“里”入手。但这个“里”又不是伤寒意义上的“里”，而是一切经表以内的空间。 温病学认为，郁热不退，是因为气机受阻，气达则热达，气透则热透，气行则气不致有余而壅郁生热。在温病中，气机有余于内，而无法有效达于外。而之所以被阻于内，大多不是因为外来之风寒湿，而是被无形之热与有形之滞所阻。 这才是常规温病中最主要的矛盾点。 温病学家并不否认有外邪，因而如叶天士提出，同时加入葱豉之类以解散外邪。但解决问题的焦点不在外，而在内部空间，而在气机。 ★★★当你解决了壅遏气机的热邪，当你清降了上逆的气机，当你化解了阻滞气机的痰湿食屎，当你补充了郁闭消耗的气血阴阳…一身气机得以转畅，升降出入恢复，散热恢复，之前壅郁之热，得以从体表以汗液的形式，透散出去。 也就是说，温病的汗出，是气机转畅的自然结果，而不能为了发汗而用发表药。再次重复说一遍：因为主要矛盾不在表。 |
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