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✦ 本期是胃黏膜活检病理体系化课程的答疑专场，张黎主任针对各位老师的问题进行了解答。 ✦ ✦ 点击图片回看答疑课程
答疑专场 为什么肠化在胃体胃角的诊断要求要松一些？ 肠上皮化生轻中重度的化分标准，出现肠上皮化生就一定有萎缩吗？ 肠化是指胃黏膜上皮的区域出现了类似肠黏膜上皮。正常情况下，在幽门管附近经常可以见到类似肠黏膜上皮，这是因为幽门管是胃-肠粘膜的交界处，所以此处活检，看到杯状细胞是正常现象，很多年轻患者的胃窦活检也经常能看到小凹上皮的肠化。 其次，萎缩的定义是固有腺体减少，基本上胃体、胃角看到肠化的同时都能看到固有腺体的减少，这属于大概率事件，所以我们需要注意，胃角、胃体出现任何肠化都应该怀疑有萎缩存在的可能性。至于胃窦，如果只有小凹肠化，固有腺完整没有减少，可以不报萎缩。 常规胃黏膜活检取材 建议取5块活检，2块取自距幽门2-3cm的胃窦处（1块取自胃小弯远端，另1块取自胃大弯远端）。2块取自距贲门8cm处的胃体（1块取自胃小弯，1块取自胃大弯），1块取自胃角。取自不同部位的标本应该分开放置，并将部位标记清楚。 （注：上述是欧美和中国的相关指南对胃黏膜活检的规范要求，实际工作上很难做到上述要求，日本也基本不用上述规范。） 【肠上皮化生程度】
 另外，AB-PAS染色或免疫组织化学CD10、MUC2对不明显肠上皮化生的诊断很有帮助。但是，以AB-PAS黏液染色区分肠上皮化生亚型预测胃癌发生危险性的价值仍有争议。 试判断下图取自哪个部位？  在片中我们可以看到胃底腺和一点幽门腺，所以判断此处靠近胃角或者窦体交界处。 ESD切除标本中癌的面积如何计算？ 癌面积的重要性 癌的面积会牵涉到手术指征和术后评分，所以其大小很重要。具体影响可见下图：    简略总结如下：  肿瘤面积的测量方法 ESD切除标本中肿瘤的测量不能用内镜观察法测量，也不能用病理取材的大体描述来测量，而是要以显微镜观察后再判定其大小。 应取最长径，面积则为最长径*与其垂直的短径长度。  >> 未分化肿瘤 未分化成分是预后相对不良的指标，其面积测量包括两种情况： 1、当未分化和分化型成分混杂一起时：该区域计入未分化区域； 2、当未分化成分存于多个区域时：测各自区域的最长径后累加。  面积大小的评估与取材的拍照至关重要，我们需要注意以下四点： ►改刀前照片； ►改刀后照片； ►纵横径标尺； ►高清像素。  实例图 萎缩范围及胃癌频度的关系？ 不同萎缩进展下的胃癌发生频度 C0-1：胃癌的频度为0 C2-C3：胃癌的频度为2.2% O1-O2：胃癌的频度为4.4% O3-Op：胃癌的频度为10.3% 因此，萎缩范围非常重要，随着萎缩范围的扩大，胃癌的风险越来越高。这意味着仅有胃窦萎缩，临床意义非常有限。 京都胃炎分类中的胃癌风险评级 京都胃炎分类在萎缩范围判断的基础上增加了其他内镜特点：
分数越高，则风险越高，至于多少分确定为高危，目前还处于进一步的研究中。 肠道增生性息肉的诊断标准，是否镜下必须有锯齿状改变？ 目前，增生性息肉的病理诊断在业内发展成了一个“垃圾桶”，一方面会把正常的、炎性的都归为增生性息肉，另一方面把其他锯齿状病变（如SSL）也归为增生性息肉。 增生性息肉（HPs）的定义是由浅表锯齿状上皮，呈漏斗状，隐窝均匀排列，增殖区局限于隐窝基底部。它还包括了几个否定条件，即隐窝基底不扩张、无扭曲或粘膜下移位，但可能发生个别隐窝分支。 增生性息肉表面上皮和隐窝的浅表部分可以看到锯齿状结构。在定向良好的标本中，MVHP诊断是一种排除诊断，当不满足SSL的标准时，在MVHP中，上皮细胞成熟较早，它由微泡状上皮细胞（具有丰富的细胞质，包含细的顶端空泡）和不同数量的杯状细胞组成。细胞核较小，形状包括圆形到椭圆形，位于基部。上皮锯齿存在于表面上皮，局限于隐窝的上2/3，横断面呈星芒状。GCHP很小，其形态学改变非常微妙，很容易被忽视为上皮增生或反应性改变。表面和隐窝上细胞多为杯状细胞，基底核小而均匀。GCHP的隐窝比正常黏膜更高、更宽，偶尔有分枝或弯曲。上皮细胞呈轻微的锯齿状，局限于表面上皮细胞。横断面隐窝腔是圆的。 增生性息肉（HPs）的定义原文 增生性息肉的两种类型的图像 SSA/P（SSL）不同于HP的一类病变，预计近一半的医院都发成了HP 反向生长型SSAP/SSL 实例图 注意： SSA/P(SSL）是一类早期比较隐蔽、很有临床特点的病变，可以说是体现内镜医生诊断水平的一类病变，此类病变的发现率可以做为内镜质控的一个重要指标！ 完全性肠化和完全性肠化转变成瘤变的意义是什么，实际工作中需要区分吗？ 这个问题存在争议，个人认为意义不大。即使统计学上有意义，临床意义也非常有限，目前研究不完全肠化比完全肠化高危，暂时不认为目前的手段能区分出高危的肠化类型，并且还有一些形态酷似肠化的癌，形态上也很难鉴别。 胃黏膜肠化种类 1、小肠型完全肠化（PAS-，AB+，HID-） 小肠型吸收细胞（有刷状缘）、杯状细胞（涎酸性粘液）、潘氏细胞 2、小肠型不完全肠化（PAS+，AB+，HID-） 柱状黏液细胞（分泌中性黏液）、杯状细胞（分泌涎酸性黏液） 3、大肠型完全肠化（PAS-，AB+，HID+） 大肠型吸收细胞（无刷状缘）、杯状细胞（涎酸性粘液） 4、大肠型不完全肠化（PAS+，AB+，HID+） 柱状黏液细胞（分泌中性黏液）、杯状细胞（分泌涎酸性黏液及硫酸性黏液） 活检临床考虑肿瘤的胃镜，一般活检几块比较好？ 1、临床怀疑早癌 一般1-2块，对于诊断方面会有更高的要求。 2、进展期 避开坏死部分，取材6-8块活检，以增加活检阳性率，并备HER2 等分子检测。 药物性胃炎一般都是哪些药物引起的？ 从广谱来说，可包括以下：
肠denovo癌的周围不能有腺瘤成分吗？碰到几例肠癌，病灶很小，但周围有腺瘤成分。 De novo癌，顾名思义就是一开始发生就是癌，它不经过经典的腺瘤途径演变，不出现低级别腺瘤成分。如果周围能看到高级别腺瘤成分，则视为癌，考虑De novo癌。De novo癌的定义目前是存在争议的，大致的标准为：病灶小于1cm；镜下呈高级别上皮具内瘤变/原位癌/粘膜内癌/SM癌，边缘不能看到低级别腺瘤成分。 有时看到一个肿瘤病灶，侵至固有肌，但看到肿瘤细胞呈现出不一样的形态。如何用肿瘤的“单克隆性”特性来解释？另外，分化型癌进展后期多伴随印戒或低分化成分，呈现“去分化”过程，这与肿瘤的“单克隆性”矛盾吗？ 实际上，进展期胃癌的“异质性”非常强，能看到各种形态。单克隆特点只适合于早期的、分化较好的胃肿瘤，相当于乳腺的低级别导管原位癌或不典型增生ADH，细胞非常单一，高度提示肿瘤，而普通型增生（UDH）时细胞杂、高级别和中级别时细胞形态也不单一。例图如下： 分别是普通型增生（UDH） 低级别导管原位癌、高级别导管原位癌 注释：同一个胃ESD标本中，分别看到了tub1、tub2、por和muc的成分。 关于肠道病变，有蒂和无蒂的类型，ppt 提到黏膜肌错综复杂，老师能详细解析一下吗？还有工作具体怎么量粘膜下浸润深度，显微镜下直接标尺吗？ 黏膜肌错综复杂指的是粘膜肌凌乱、纵横交错（用Desmin验证），可见下图示意： |
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