什么是肠化？

       胃黏膜肠上皮化生(下文简称“肠化”)是从慢性胃炎、萎缩到异型增生、腺癌的胃癌级联反应过程的中间阶段，是胃的癌前病变。虽然肠化患者的胃癌风险增加，但其绝对风险仍很低。肠上皮化生的患者亚组病情进展的风险较高。不过，目前需要新的生物标记物来更好地界定高风险。

       定义 — 胃黏膜肠上皮化生是指泌酸区或胃窦部表面上皮、胃小凹上皮和腺上皮被肠上皮取代。

       亚型 — 由于胃黏膜肠化具有异质性，现已提出了数种分类系统。应用最广泛、临床用处最大的分类系统是基于苏木精-伊红染色的组织学表现，分为以下两种：

       ●完全型肠化是指出现小肠型黏膜，有杯状细胞、刷状缘、嗜酸性肠上皮细胞。

       ●不完全型肠化是指出现结肠型黏膜上皮，上皮细胞胞浆内有多个大小不等的不规则黏蛋白小滴，无刷状缘。

       基于活检显示的病变范围，肠化又可分为以下两种：

       ●局限性肠化，局限于胃的一个区域

       ●广泛性肠化，至少累及胃的2个区域(如胃窦、切迹、胃体)

       也可根据黏蛋白的表达情况将肠化分为不同亚型，但仅限于研究中使用。肠化时，原先pH为中性的胃黏蛋白被酸性蛋白取代，后者可能是唾液黏蛋白或硫酸化黏蛋白。采用阿尔新蓝(Alcian blue, AB)-高铁二胺联合染色，根据表达的黏蛋白的类型和形态学，胃黏膜肠化可被分为以下3类[4]：

       ●Ⅰ型(完全型)肠化只表达唾液黏蛋白

       ●Ⅱ型(不完全型)肠化同时表达胃黏蛋白(中性)和肠型唾液黏蛋白

       ●Ⅲ型(不完全型)肠化表达硫黏蛋白

       也可用过碘酸-希夫(periodic acid Schiff, PAS)-阿尔新蓝联合染色来区分正常上皮和肠上皮化生。然而，这3种类型的肠化是否存在时间先后顺序还不清楚。

       流行病学和危险因素 — 评估肠化患病率的研究存在方法学局限性，得出的估计患病率有很大差异。虽然世界上很多地区的胃黏膜肠化患病率尚不清楚，但该患病率与地区的胃癌发病率有相关性。美国的一项研究纳入了440例因临床需要行上消化道内镜检查的患者，肠化的总患病率为19%，白人中患病率为13%，西班牙语裔/黑人中为50%。另一项荷兰的研究纳入了383例拟行结肠镜检查来评估胃肠道症状的患者，7%的患者经上消化道检查及活检发现胃黏膜肠化的证据。胃黏膜肠化的患病率也随年龄增长而增加。

       当前的胃腺癌多阶段模型提出，宿主基因型与宿主对饮食和环境因素的反应共同导致宿主易发生早期全胃黏膜的炎症，继而导致胃黏膜萎缩、肠化、异型增生和腺癌。肠化的危险因素与胃癌的危险因素大致相似，包括幽门螺杆菌(Helicobacter pylori)慢性感染、盐摄入量偏高、吸烟、饮酒和慢性胆汁反流。

       临床特点 — 胃黏膜肠化本身不引起症状，通常是在患者进行上消化道内镜检查时取胃部活检无意发现的。然而，肠化会伴有胃酸缺乏，可导致小肠细菌过度生长，出现腹胀感、肠胃胀气、腹部不适和腹泻等症状。

       肠化在白光内镜下的表现是非特异性的，胃黏膜肠化区域的外观可能粗糙或呈绒毛状，或呈薄层白色黏膜沉积物。

       诊断 — 胃黏膜肠化的诊断是基于胃活检标本的病理学评估，表现为泌酸区和/或胃窦黏膜的表面上皮、胃小凹上皮和腺上皮被小肠型或结肠型上皮取代。

       评估以确定肠化亚型 — 对于胃活检发现肠化的患者，判断肠化的亚型(完全型 vs 非完全型)和范围(局限性 vs 广泛性)很重要，从而确定胃腺癌的发生风险并指导监测。评估肠化的亚型和范围需要进行胃定位活检，定位活检需要至少取5处非靶向性活检标本(分别来自胃窦小弯和大弯、胃体小弯和大弯、胃角切迹)。

       对于胃癌风险增加的患者(例如，有胃癌家族史；包括非裔美国人、西班牙语裔、亚洲人在内的非白种人/种族，来自东亚、拉丁美洲山区等胃癌高发病率地区的第一代移民)，我们会在进行首次上消化道内镜检查时常规行胃定位活检。然而，对胃癌风险增加的患者，如果在首次上消化道内镜检查时没有进行胃定位活检，而是根据少量的活检标本偶然诊断为胃黏膜肠化，我们会在3年时复查上消化道内镜联合定位活检，以确定肠化的组织学亚型和范围。然而，对于偶然诊断为肠化的平均风险患者，是否复查上消化道内镜以行胃定位活检应根据患者自身情况决定(例如，基于患者年龄、共存疾病、意愿和其他胃癌危险因素)。

       自然病程 — 胃黏膜肠化是一系列明确且可辨认的前期病变发展至胃癌的级联反应中的一个重要的中间阶段。前期病变包括非萎缩性胃炎、多灶萎缩性胃炎、肠化和异型增生。

       肠化病灶一般最早出现于胃窦和胃体交界处，常见于胃角切迹。随着病情进展，病灶扩大融合，延伸至相邻的胃窦和胃体黏膜。当萎缩和化生的腺体替代原有腺体，正常的胃液分泌减少，导致胃酸过少、胃体主细胞产生的胃蛋白酶原减少、循环中胃窦G细胞分泌的胃泌素水平升高。胃黏膜中最早出现的化生腺的表型类似小肠腺，具有带刷状缘的嗜酸性肠上皮吸收细胞，与分泌黏液的杯状细胞互相交替，这是Ⅰ型、完全型或者称小肠型化生。更高级阶段的特点是表型改变，类似于结肠黏膜，化生腺内衬有不规则的杯状细胞(Ⅲ型、不完全型或者称结肠型化生)。在这部分的患者中，肠化区域可能会出现小的异型增生灶。