间质性肺疾病（ILD）是一组以肺泡壁为主、累及肺泡周围组织及其相邻支撑结构的的疾病群。引起肺泡毛细血管功能单位丧失，呼吸困难进行性加重。其中一些疾病呈进行性发展，可导致呼吸衰竭，甚至死亡。ILD病因不同，发病机制、病理表现、病程演变、治疗策略和预后也不尽相同。
ILD包括特发性间质性肺炎（IIP）、自身免疫疾病相关间质性肺疾病、药物诱发肺损伤、放射或过敏原暴露致肺间质疾病、伴气囊或空腔改变的间质性肺疾病及结节病等200多种疾病。特发性肺纤维化（IPF）是一种原因不明的，局限于肺部、慢性、呈进展性纤维化的IIP。
一、IPF的诊断
1935年，Hamman教授首次提出了“弥漫性肺间质纤维化”这一概念，历经数十年的医学发展，IPF的诊断逐步被完善。
IPF诊断要点：详细询问患者基本情况（用药史、家族史、环境暴露史等），进行血清学检测以排除结缔组织病相关间质性肺病（CTD-ILD），并排除其他已知的ILD病因。
另外，掌握IPF患者的相关的临床特征至关重要。IPF患者好发于60岁及以上男性，患者通常有吸烟史，以原因不明的劳力性呼吸困难、咳嗽、双侧吸气相爆裂音和/或杵状指为表现；胸部X线或CT可提示原因不明的双肺纤维化。
IPF胸部高分辨率CT（HRCT）可特征性表现为普通型间质性肺炎（UIP），故可分为：典型的UIP、可能UIP、不确定UIP、其它诊断型。
临床上需结合患者组织病理学和胸部HRCT进行综合判断，IPF诊断流程见图1。
图1 IPF诊断流程[1]
二、IPF患者的胸部CT特征
典型UIP
主要分布在胸膜下、肺基底部，分布具有异质性；可伴或不伴外周牵拉性支气管扩张或细支气管扩张的蜂窝影。
图2 典型UIP
此外，部分UIP患者的胸部HRCT可同时存在肺纤维化伴气腔增大（AEF），也称吸烟相关间质纤维化（见图3）及间隔旁型肺气肿（图4）。
图3
图4
间隔旁型肺气肿与蜂窝肺在胸部HRCT上存在差异，见表1。
表1 间隔旁型肺气肿与蜂窝肺的HRCT区别
值得注意的是，有些患者诊断为UIP，其胸部HRCT表现为蜂窝及牵拉性支气管扩张、小叶间隔增厚，同时还合并胸膜实质弹力纤维增生症（图5）。
图5 UIP合并胸膜实质弹力纤维增生症
可能UIP
以胸膜下、基底部分布为主，呈现网格样改变，缺乏与UIP不一致的特征；伴或不伴牵拉性支气管或细支气管扩张，可能存在轻微磨玻璃影。
图6 可能UIP
不确定UIP
胸膜下、基底部为主。其中，早期UIP型可见微小的网状改变、可能存在轻微的磨玻璃影；而真正的不确定型，存在肺纤维化的CT特征和/或分布，但不明确特定的病因。
此外，当HRCT提示纤维化时，但不符合UIP、可能UIP，且未明确提出其他诊断，应归为“不确定UIP型”。
图7 不确定UIP
其他诊断型
①CT特征：散在气囊气腔、马赛克征、铺路石征、大片磨玻璃影、多发微小结节、小叶中心结节、结节、实变。
②主要分布：支气管、血管、淋巴周围、上肺或中肺为主。
③其他表现：胸膜斑块（考虑石棉沉着症）、食道扩张（排除CTD）、锁骨远端糜烂（排除RA）、广泛的淋巴结肿大（考虑其他病因）、胸腔积液和胸膜增厚（排除CTD或药物相关）
IPF在HRCT的主要表现概括在表2。
表2 IPF的胸部HRCT特征[1]
三、IPF的组织学特点
胸部HRCT可显示IPF的特征性改变，是诊断IPF的主要方法。对于胸部HRCT为不确定UIP表现，诊断不明确、无禁忌症的患者可考虑进行经支气管肺活检（TBLB）、经支气管冷冻肺活检(TBLC)及外科肺活检（SLB），以获得患者组织病理学诊断。根据2018版指南，UIP是IPF的特征性病理改变类型。详情见表3。
表3 IPF的组织学分类[1]
四、胸部HRCT与组织病理学对诊断IPF的意义
2022年，美国胸科协会（ATS）、欧洲呼吸学会（ERS）、日本呼吸学会（JRS）、拉丁美洲胸科协会（ALAT）指南更新了胸部HRCT和组织病理学联合诊断IPF的内容，当HRCT表型提示为“替代诊断”，而组织病理学表型为“很可能UIP型”时，应考虑“不确定为IPF”而不是“非IPF”。
表4 胸部HRCT与组织病理学对于IPF诊断的意义
五、关于IPF的诊治，指南
更新内容有哪些？
六、IPF的诊治需要关注的问题
疑似家族性肺纤维化患者应尽早明确诊断，及时抗纤维化治疗。
关注自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF）的鉴别与随访观察。
IPAF患者的临床特征：
①血清学表现：抗核抗体（ANA）≥320、抗SSA阳性、RF升高、抗CCP抗体阳性、抗合成酶抗体阳性、抗Scl-70抗体阳性等。
②胸部HRCT：NSIP最常见，也有UIP。
③治疗及预后：当HRCT/病理学为UIP的IPAF患者，优先考虑抗纤维化治疗；非UIP表现的生存率高于UIP型；临床应长期监测IPAF的病情演变，女性患者更容易进展为CTD。
朱雪梅教授
上海交通大学医学院 附属瑞金医院呼吸与危重症医学科副主任医师
转化医学国家重大科技基础设施（上海） 1期临床病房主任
医学博士 药理学硕士 美国加州大学圣地亚哥分校博后
上海市医学会呼吸病学分会间质病学组秘书长
美国 ATS（American Thoracic Society）会员
美国ACCP（American College Chest of Physician）会员
长期从事呼吸与危重症疾病的临床、教学及科研工作，擅长肺间质疾病、肺结节、肿瘤、感染性疾病及气道疾病等疑难病的鉴别与诊治。参编多部教材和专著，发表SCI论文多篇。
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本文首发：医学界呼吸频道
责任编辑：黄蓝
