 约40%−80%的非小细胞肺癌(NSCLC)患者存在EGFR 过度表达，这与预后不良相关。因此，靶向治疗的使⽤就变得意义重大。使用EGFR-TKI药物造成的常见不良反应大多较轻微，例如腹泻、皮疹等。然而，约有1%的EGFR-TKI 使用者会发生药物引起的间质性肺部疾病，严重者甚至可能会导致死亡。在此我们分享一名泰国64岁男性患者，被诊断为晚期肺腺癌（T3N3M1）并伴有脑转移。患者接受厄洛替尼作为⼀线治疗，治疗2周后，患者出现呼吸困难、⼲咳、双肺弥漫性毛玻璃样混浊，诊断为间质性肺病。在出现间质性肺炎 3 周后重新服⽤厄洛替尼，没有出现第⼆次不良事件。根据 RECIST v1.1，治疗 2 个⽉后疾病评估为疾病稳定。 厄洛替尼是EGFR酪氨酸激酶抑制剂药物，2016年已被FDA批准⽤于治疗EGFR突变的NSCLC。厄洛替尼的不良副作⽤与 EGFR TKI 家族中的其他药物类似，最常⻅的副作⽤是腹泻（20.3%）和⽪疹（49%）。严重不良反应事件⾮常低，但必须注意的是，使⽤厄洛替尼可导致急性肾衰竭和肾功能不全、心律失常（如果厄洛替尼与吉西他滨合⽤）、肝毒性和肝肾综合征、INR升高（如果厄洛替尼与华法林合用）、剥脱性皮肤病、胃肠道穿孔、⻆膜穿孔、⼼血管事件和血液学不良反应。  案例分享 患者，男性，64岁，无明显既往病史。⼊院前 9 天出现进行性右侧偏瘫。上半身感觉丧失的程度比下半身更明显。患者自诉食欲不佳，⼀个⽉内体重减轻了 2 公斤，否认恶⼼、呕吐和头痛病史。体检示右侧上下肢运动力IV级，未⻅颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大。 患者行大脑磁共振成像（MRI）和胸部计算机断层扫描（CT）进⼀步检查。胸部CT显示多个双侧气管旁淋巴结和少数双侧肺⻔淋巴结，最大可达0.8cm。右肺最大肿块4.0×4.3×3.6 cm，左肺最大结节2 cm，提示多发性肺转移。头颅MRI显示双侧半球多发结节性和边缘强化病灶，左侧卵圆中⼼1.3×1.4cm，右侧顶叶1.4cm，右侧枕叶和右侧⼩脑半球1.6×1.1cm，活检显示NSCLC肺腺癌。样本的突变分析显示 EGFR 突变（外显⼦ 19 缺失）呈阳性。患者被诊断患有晚期肺腺癌（T3N3M1）并伴有脑转移，接受 30Gy 剂量的全脑放射治疗（WBRT）。 全脑放疗完成后不久，患者开始每天服⽤ 150 mg厄洛替尼。开始厄洛替尼治疗 14 天后，患者因呼吸困难和⼲咳2天到急诊科就诊。 体格检查：体温39.3℃，血压124/78mmHg，脉搏95次/分，呼吸20次/分，氧饱和度87%，可⽤吸氧管3LPM纠正。胸部检查发现双肺弥漫性干啰音。胸部X线检查显示左上肺和右中肺有斑片状浸润，⽆胸腔积液（图1）。初步检查显示血红蛋白11.7 mg/dL，白细胞6690，中性粒细胞87%，淋巴细胞9%，血⼩板131 000，BUN 20，肌酐0.76，钠128，钾3.4，氯化物98，碳酸氢盐21。进行了两瓶血液培养，并给予抗⽣素经验治疗。头孢他啶和阿奇霉素静脉注射剂量分别为每8⼩时2g和每24 ⼩时 500 mg，持续5天。
⼊院期间继续使⽤厄洛替尼。24⼩时内，患者出现呼吸衰竭，需要气管插管和机械通气。重复胸部 X 线检查显示双肺弥漫性毛玻璃浸润明显增加（图 2）。插管后动脉血气显示pH 7.49，PCO2 30.1 mmHg，PO2 138.3 mmHg，BE 1.0 mmol/L。头孢他啶改为哌拉西林/他唑巴坦4.5g，每6⼩时静脉注射⼀次。由于疑似与厄洛替尼相关的肺炎而停止厄洛替尼治疗，并开始每6⼩时静脉注射地塞米松5mg。
CT扫描显示双肺弥漫性⽀气管血管周围斑片状磨玻璃样混浊，双侧肺尖部⼩叶间和⼩叶内间隔增厚，但没有急性肺栓塞的证据。双侧有中等量胸腔积液（图3）。实验室评估显示肌钙蛋白T和 BNP 前体为2143pg/mL。服⽤地塞米松⼀天后，患者完全清醒。静脉注射地塞米松 4天，然后改为⼝服泼尼松⻰45mg/天。患者可以6天后拔管，呼吸氧饱和度为99%。7天后，血培养恢复，并且停⽤抗⽣素。患者每天服⽤10mg泼尼松龙且⽆需吸氧，于第15天出院。
经患者和亲属讨论治疗的⻛险和益处后决定，在密切观察下继续使⽤厄洛替尼。患者在肿瘤⻔诊出院且⽆并发症后 7 天，重新开始厄洛替尼150mg/天。 2个⽉时胸部CT显示RLL后基底段恶性病变体积缩⼩，邻近胸膜受累，大⼩3.0×3.4×2.9 cm，⽆胸腔积液，符合RECIST v1.1标准疾病稳定。 案例讨论 近年来，靶向治疗已成为癌症患者首选和更广泛应用的治疗选择。厄洛替尼是EGFR外显⼦19缺失和外显⼦21取代突变的NSLC患者的⼀线治疗药物。有关厄洛替尼不良反应的报道较多。厄洛替尼相关致死性肺毒性最早于2007年报道。2008年，Lind报道了两例确诊患者服⽤厄洛替尼 4 ⾄ 6 周后患有致命性间质性肺病，导致两人死亡的病例。2010年，Del Castillo Y报道了⼀例经皮质类固醇治疗成功的间质性肺炎。2013年，Wang报道了⼀例吉非替尼和厄洛替尼潜在诱发ILD的病例。2016年，Mangla A报道了一例厄洛替尼使⽤3周后出现间质性肺炎的病例。除厄洛替尼外，还有其他酪氨酸激酶与肺部毒性相关的抑制剂药物，如伊马替尼和吉⾮替尼。主要通过病史、临床表现和放射学特征进行诊断，排除了其他潜在原因，如肺栓塞和⼼⼒衰竭。 本次报告了第⼀例厄洛替尼相关的间质性肺炎，并成功进行再挑战，没有出现第⼆次间质性肺炎。成功可能与住院 48 ⼩时内短暂停止静脉注射皮质类固醇和厄洛替尼有关。重新给药 2 个⽉后，根据 RECIST v1.1，疾病评估为疾病稳定。这可能会导致未来厄洛替尼重新给药实践的改变。 参考文献 Tungjitviboonkun S, Bumrungratanayos N, Jitwimungsanon J. Erlotinib-associated interstitial pneumonitis with successful readministration[J]. Journal of Oncology Pharmacy Practice, 2023: 10781552231190319. 声明：本资料中涉及的信息仅供参考，请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见或指导。 本文版权归找药宝典所有，任何个人或机构转载需获得找药宝典授权，在授权范围内使用，并标注来源“找药宝典”。 |
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