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麻醉前用药一直在麻醉教学与临床工作中作为一项重要内容，但近年来在临床工作中应用却有逐步减少的趋势，对阿托品是否作为麻醉前常规用药有争议。而单纯通过医生的经验和对个别病例的观察难以进行客观、科学地比较及系统地评价。本文通过认真谨慎地选择，并分析临床研究中得到最新、最有力的科学研究信息，对麻醉前常规使用阿托品的利弊进行循证评价比较。 阿托品用于麻醉前用药主要目的是使气道粘膜及唾液腺分泌减少及加快心率，防止迷走神经的不良反射。据文献统计它作为麻醉前用药使用率，在新生儿32%，婴幼儿26%，小儿21%，成年人15%。阿托品的作用原理是竞争性对抗乙酰胆碱对M受体的兴奋。阿托品与M受体结合，不产生兴奋受体的作用，还能阻断乙酰胆碱与M受体的结合。阿托品对全身所有的M受体均有作用，从而产生一系列抗胆碱作用。 阿托品作为椎管内神经阻滞麻醉前用药，是为了对抗迷走神经对心脏的作用使心率加快，但小剂量阿托品作用于窦房结或中枢M受体，增加迷走神经活动使心率减慢。若增加剂量，由于阻断了外周M受体和掩盖对中枢的作用而使心率增快，据唐洁报道，胆道手术硬膜外麻醉前用阿托品与不用阿托品术中胆心反射发生率并无差异, 术前使用阿托品并不能降低其胆心反射的发生率。潘百强等报道，麻醉前病房给患者阿托品防止胆心反射的效果不理想，而在入腹时静脉注射阿托品则能防止胆心反射，且能减少麻醉前使用阿托品所致口渴等副作用。过去使用氟烷麻醉时迷走神经张力较高，术前应用阿托品具有意义。在现代麻醉中, 这些药品逐步被淘汰。阿托品作为全身麻醉前用药，主要是为了抑制术中唾液腺及呼吸道分泌。但最近郑丽宏等报道，麻醉前用与不用阿托品在手术中口腔及呼吸道分泌物的量未见差异。其认为：唾液分泌完全是通过神经反射来调节，包括条件反射和非条件反射，手术的病人分泌唾液为非条件反射，主要是通过气管插管对口腔机械刺激引起的。过去使用乙醚刺激呼吸道引起的分泌物过多，现代麻醉中所使用的麻醉药，对呼吸道刺激极小。如果术中麻醉维持足够的深度，术中呼吸道分泌物即不会增加。应用阿托品患者，最多症状是口渴，肌注后至少45分钟以上才口干，持续约4小时。由于阿托品只减少水分的分泌，而不减少粘液分泌，只增加呼吸道分泌物的粘稠性，有使咳痰排出及吸出困难的危险。 阿托品作为麻醉前常规应用对于预防眼心反射是有效的，据报道麻醉前肌肉注射阿托品可使眼心反射从90%降至50%以下，而且静脉注射比肌肉注射效果更可靠。但静脉注射易引起二联律，因此静脉注射阿托品预防眼心反射尚有争议。 阿托品作为麻醉前用药，其不良反应主要有引起口干, 口渴及心动过速外，还能引起心律不齐（61.7%-84.0%）、房室分离，在冠状动脉疾病，心动过速可引起心肌缺血，对预激综合征病人，可引起室上性心动过速发作的危险。阿托品对消化道产生的作用，与对心脏、唾液腺及瞳孔等产生作用相比，相对剂量要大得多。阿托品通过阻断M受体使胃酸分泌减少，但其作用相对较弱。阿托品可使胃蠕动减弱，胃排空减慢，可有发生恶心、呕吐误吸的危险。Horvavaara等观察了术前肌注阿托品与用东莨菪碱贴剂患者耳廓成形术后恶心、呕吐发生率，发现阿托品组术后50%出现恶心、呕吐，而东莨菪碱组则无一例出现恶心、呕吐。汗腺受交感神经系统支配，但神经递质不是去甲肾上腺素而是乙酰胆碱，因此阿托品抑制发汗。对体温调节起着重要作用。尤其对于小, 可引起体温升高。 阿托品可自由通过血脑屏障，一般剂量对中枢无显著作用，大剂量可引起兴奋、烦躁不安、幻觉、定向障碍、运动失调。有报道阿托品可引起记忆障碍，中枢神经海马是记忆功能得以实现的重要结构，M受体与记忆有关，阿托品阻滞了海马M受体，抑制了海马神经元放电，海马功能发生障碍，引起记忆障碍。 阿托品作为麻醉前用药，由以上证据可见，其弊大于利。可不作为常规应用。除非特殊手术或个别患者，如气管镜、食管镜和口咽部手术、困难气管插管及清醒气管插管或小儿氯胺酮麻醉而不实施气管插管时。麻醉前应用阿托品以预防术前口咽部分泌物过多还是很有效的。 （作者系解放军总医院麻醉科医师） |
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