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*仅供医学专业人士阅读参考 现病史：患者一周前在跑步锻炼时突发胸闷不适，随后症状持续未能缓解，静息状态下胸闷不明显，活动后症状明显，后至当地医院就诊，就诊时氧饱和度82-85%，建议住院治疗，家属要求转至我院，门诊查肺部CT提示双肺少许病灶，为进一步诊治拟“呼吸衰竭，肺病感染”收住院，病程中无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，饮食睡眠欠佳，大小便正常。入院查体：体温37°C，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压125/88mmHg，鼻导管吸氧3L/m，指脉氧91%，神志清，精神差，呼吸急促，浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，两肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，心律齐，腹软，双下肢不肿，病理征未引出。1、动脉血气（2023-05-20）：血酸碱度 7.42 ，血二氧化碳分压 3.80 KPa ↓，血氧分压 11.60 KPa ，标准碳酸氢根 21.2 mmol/L ↓，剩余碱 -5.8 mmol/L ↓，乳酸（动脉） 1.70 mmol/L ↑。2、血常规（2023-05-20）：白细胞计数 6.53x109/L ，红细胞计数 5.18 x1012/L ，血红蛋白测定 161.00 g/L ，血小板计数 142 x109/L ，中性粒细胞百分比 90.00 % ↑，淋巴细胞百分比 7.20 % ↓，超敏CRP 47.56 mg/L ↑。3、生化检验（2023-05-20）：丙氨酸氨基转移酶 18.00 U/L ，天门冬氨酸氨基转移酶 22.00 U/L ， L-γ-谷氨酰基转移酶 62.00 U/L ↑，乳酸脱氢酶 287.00 U/L ↑，白蛋白 40.50 g/L ，前白蛋白 98 mg/L ↓，总胆固醇 4.88 mmol/L ，三酰甘油 1.34 mmol/L ，钾 4.54 mmol/L ，氯 105.50 mmol/L ，钠 132.00 mmol/L ↓，尿素 5.14 mmol/L ，肌酐 73.50 μmol/L ，葡萄糖 14.34 mmol/L ↑，肌酸激酶 121.00 U/L ，肌酸激酶同工酶 12.48 U/L ，尿酸 351.00 μmol/L。肌钙蛋白I检测 0.120 ng/ml ↑，肌红蛋白检测 53.60 ng/ml ，B型脑尿钠肽检测 303.50 pg/ml ↑。4、凝血功能（2023-05-20）：低分子肝素浓度检测 0.01 IU/ml ，抗凝血酶III 81.00 % ，INR 1.17 ，PTA 77.00 % ，凝血酶原时间 14.90 秒 ↑，活化部分凝血活酶时间 32.30 秒 ，纤维蛋白原 3.66 g/L ，纤维蛋白降解产物试验 88.57 ug/ml ↑，D－二聚体试验 >20 ug/ml ↑，凝血酶时间 <13 秒 ↓。见图15、心电图（2023-05-22）：窦性心律 T波改变(II,III,aVF,V4-6 低平、倒置) QT间期延长，请结合临床。6、胸部CTA（2023-05-22）：胸部CT增强(肺动脉CTA)肺动脉CTA示肺动脉干、两肺动脉主干及分支多发栓子。两肺散在炎症；右肺上叶尖段钙化灶。7、超声检查（2023-05-23）：左室舒张功能减低，双侧颈动脉硬化伴斑块形成，双下肢深静脉血流通畅。见图2,38、胸部CTA（2023-05-29）：胸部CT增强(肺动脉CTA) 肺动脉CTA示肺动脉干、两肺动脉主干远端及分支多发栓子，较2023-5-22片比，两肺动脉主干中段干栓子吸收，余大致相仿。两肺散在炎症，较前片稍有吸收好转；右肺上叶尖段钙化灶。诊断：肺栓塞（中低危）、呼吸衰竭、肺部感染、高血压、2型糖尿病治疗经过：患者入院后予以监测生命体征，高流量氧疗，抗感染，低分子肝素抗凝，治疗后氧饱和度改善，血流动力学稳定，复查胸部CTA栓子吸收好转，病情稳定，2023-5-31改为利伐沙班口服出院，门诊随访复查。门诊随访：胸部CTA（2023-07-05）：胸部CT增强(肺动脉CTA) 左上肺动脉内少许栓子，较05-29日片比较明显吸收；余肺动脉CTA未见明显异常。两肺散在炎症较前吸收好转。
上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心呼吸与重症医学科 赵张燕 主治医师肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起的以肺循环和呼吸功能障碍为主的一系列临床和病理综合征。其中肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞的最常见类型。该患者老年男性，平时规律锻炼和运动，突发胸闷、气急，经CTA确诊为肺栓塞，对于肺栓塞确诊后求因至关重要。任何可能导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素均为VTE的危险因素，包括2类。1．遗传性因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。该类患者年龄一般<50岁。2．获得性因素：获得性危险因素是指后天获得的易发生静脉血栓栓塞症（VTE）的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性的。如手术，创伤，心力衰竭、呼吸衰竭、感染等，还包括一些慢性疾病如抗磷脂综合征、肾病综合征等；恶性肿瘤是VTE重要的风险因素。VTE与某些动脉性疾病，特别是动脉粥样硬化有共同的危险因素，如吸烟、肥胖、高胆固醇血症、高血压病和糖尿病等。获得性危险因素可以单独致病，也可同时存在，协同作用。年龄是独立的危险因素，随着年龄的增长，VTE的发病率逐渐增高。部分VTE患者经较完备的检测手段也不能明确危险因素，称为特发性VTE。部分特发性VTE患者存在隐匿性恶性肿瘤，应注意筛查和随访。该患者有多个危险因素存在，高龄，有高血压和糖尿病，肺部感染可能是肺栓塞的危险因素，也可能是发生栓塞后引起的肺病感染。患者即使平时经常锻炼身体，仍有发生肺栓塞的可能，因此，存在高危因素的老年人，一旦出现胸闷、气急等症状，仍需要临床医生鉴别，考虑肺栓塞的可能。 上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心呼吸与重症医学科 唐海成 主任医师近年来，PTE发病率较高，受到国内外医学界的广泛关注，并陆续发布了一系列栓塞相关诊断、治疗和预防指南，但这些国际指南推荐意见不一， 2018年我国制定了适合我国人群的最新《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，为临床提供了帮助。PE临床表现多种多样，常不典型且缺乏特异性，需要提高警惕，才能做到早期诊断。我国指南指出，一旦出现不明原因呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥或休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀等临床症状，结合心电图、D二聚体、胸部影像、动脉血气分析等基本检查，可以初步诊断PE。因此，临床医生需提高对PE的认识，对疑诊患者进行合理的检查，才能有效减少漏诊和误诊。对高度疑诊或确诊的急性PE患者，应严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气变化，给予积极的呼吸与循环支持。在此基础上，抗凝治疗至关重要。对于不同分级的肺栓塞治疗方案不同，如急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动。有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗。危险因素持续存在的PTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗。急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗。急性非高危PTE患者，不推荐常规溶栓治疗，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗。其它治疗还包括经皮导管介入治疗，放置下腔静脉滤器，肺动脉血栓切除术等，需要结合患者病情选择合适的治疗方法。该患者根据CTA分析栓塞部位较多，且累计肺动脉主干，心功能受损，病情较重，但根据指南分级属于中低危组，治疗以低分子肝素抗凝为主，同时给予对症支持治疗，治疗后症状改善，病情稳定。VTE的预防至关重要，外科手术患者，建议Caprini评分进行VTE风险分级，推荐术后早期活动。内科住院患者，建议应用Padua评分，进行VTE风险分级，同样也是推荐早期活动。参考文献
1、中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组等. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 中华医学杂志，2018,98（14）.1060-1087.*'医学界'力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
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